2017年中西医结合医师考试重要考点
21、高血压病
是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压的95%以上。高血压：≥140/90mmHg。
【并发症】发病后期可出现心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍。
1、心脏：左心室肥厚(心尖搏动向左下移，心界向左下扩大)，可闻及第4心音。扩大形成高血压心脏病，最终导致充血性心力衰竭。部分患者并发冠心病，可出现心绞痛、心梗、心衰及猝死。
2、脑：长期高血压，由于小动脉微动脉瘤的形成及脑动脉粥样硬化的产生，并发急性脑血管病。高血压脑病
3、肾脏：高血压心脏病可有肾动脉粥样硬化、肾硬化等肾脏病变。早期可无任何表现，发展出现蛋白尿、肾功减退。
【特殊类型】
1恶性高血压：发病急骤，多见于中、青年。舒张压≥130mmHg。
2高血压危象：出现剧烈头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、多汗、恶心呕吐面色苍白或潮红及视力模糊等症状。
(短期内血压急剧升高。舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象)
(高血压急症：短期内，血压明显升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg伴重度器官功能障碍或不可逆损害。表现为高血压危象或高血压脑病，可发生在其他疾病过程中。)
(高血压重症：指血压虽显著升高但不伴靶器官损害者。)
3高血压脑病：主要表现为血压尤其是舒张压突然升高，有严重头痛、呕吐和意识障碍。
【诊断】主要靠动脉血压测定，目前仍以规范方法下进行水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法。
必须以非药物状态下两次或以上不同日的血压测量值均符合高血压诊断标准，排除继发性，方可确诊。
根据血压水平分正常、正常高值血压、和1、2、3级高血压。
22、常用降压药
1、利尿剂：适用于轻中度高血压，尤舍老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗。
(1)噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮。
(2)袢利尿剂：呋噻米(速尿)
(3)保K利尿：螺内酯、氨苯蝶啶。
2、B-受体阻滞剂：适用于轻中度高血压患者，尤适心率快的中青年，或合并心绞、心梗后的高血压患者。
(美托洛尔(倍他乐克);阿替洛尔(氨酰心安)倍他洛尔、卡维地洛。)
3、钙离子拮抗剂：适用于轻中度高血压患者，尤适用于老年人收缩期高血压的治疗。
( 硝苯地平，硝苯地平缓释片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平。)
4、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：妊娠高血压、肾动脉狭窄、严重肾功衰竭、高血钾者禁用。
(卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利)
5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压平稳，可与大多数药物合用。
(氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦)
6、a受体阻滞剂：重要不良反应是首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性。
(哌唑嗪、特拉唑嗪)
7、其他：(可乐定，利血平等)。因不良反应多，无心脏、代谢保护，已少用。
23、消化性溃疡
主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，临床表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛。10%的人曾患过此病。男多于女，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者发病比后者早10年左右。
【病理】胃(GU)多发生于胃小弯、十二指肠溃疡(DU)多发生于球部，也可以多发，胃或十二指肠发生两处或两处以上的溃疡称为多发性溃疡。胃和十二指肠均发生溃疡称为复合性溃疡。
【症状】
(一)上腹部疼痛：常因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化等诱发或加重。
1.疼痛特点：
①慢性：消化性溃疡多反复发作，呈慢性过程，病和很长。
②周期性：上腹部疼痛呈反复周期性发作，尤以十二指肠溃疡(DU)更为明显。发作期和缓解期相交替。一般要秋冬和冬春之交发病。
③节律性：疼痛呈节律性与进食明显相关，DU饥饿时疼痛，多在餐后3小时左右出现，一部分DU患者有午夜痛，常被痛醒。GU疼痛不甚规则，常在餐后1小内发生，至下次餐前自行消失。
【疼痛性质及部位】疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛、或饥痛。GU疼痛部分位见于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右侧。突然发生的疼痛或者疼痛突然加重。疼痛较重，向背部放射，以抗酸治疗不能缓解，应考虑后壁慢性穿透性溃疡。
(二)其他症状：发酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。可有失眠、多汗等全身症状。
24、消化性溃疡的并发症
1、出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，本病出血的发生率在25%-25%，有10%-25%的患者以上消化道出血为首要表现。
2、穿孔：最常见穿透的器官为胰腺。穿孔的典型临床表现为：突发上腹部疼痛，疼痛剧烈，持续加剧，并迅速向全腹弥漫。常伴恶心呕吐，可有发热，患者多烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷脉细速。
3、幽门梗阻：呕吐是幽门梗阻的主要症状呕吐次数不多，但每次呕吐物量多，吐后症状减轻，呕吐物含有发酵性宿食。可伴有反酸、嗳气。上腹部饱胀不适。
4.癌变：罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。癌变易发生于溃疡边缘。
25、消化性溃疡的治疗
【治疗目的】消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
【治疗措施】包括：1.一般治疗;2.药物治疗;3.并发症治疗;手术治疗。
1、一般治疗：适当休息，劳逸结合，若无并发症一般无须卧床休息。
2、药物治疗：药物治疗包括：(1.控酸;2.根除HP;3.保护胃黏膜)十二重点在2和1;GU治疗侧重3 。
A、抑制胃酸分泌：1H2受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁)
2质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑)
B、根除HP的治疗：三联疗法：一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的2中。疗程一般为7天。(枸橼酸铋加甲硝唑及四环素被视为标准治疗方案)
C、保护胃粘膜药物：硫糖铝、枸椽酸铋钾、前列腺素E、麦滋林-S-颗粒。
【外科治疗】适用于：
1.大量或反复出血，内科治疗无效者;
2.急性穿孔;
3.瘢痕性幽门梗阻;
4.GU癌变或癌变不能除外者;
5.内科治疗无效的顽固性溃疡。
26、肝硬化
是指由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。其特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶，逐渐造成肝脏结构的不可逆改变。
主要表现为肝功能减退和门脉高压。晚期可出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎。男性多于女性。
【病因】病毒性肝炎所致的肝硬化最常见，此外以乙醇中毒最常见。
1、病毒性肝炎：主要为乙、丙、丁型肝炎病毒感染。
2、慢性乙醇中毒：长期大量饮酒也是引起肝硬化的常见病因。
3、非酒精性脂肪性肝炎：代谢综合征、药物等导致肝细胞脂肪变性和坏死，形成脂肪性肝炎。
4、长期胆汁淤积：胆道系统长期梗阻造成胆汁淤积，可引起纤维化并发展为胆汁性肝硬化。
5、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、肝V闭塞结合征等可引起。
6、其他：寄生虫、营养不良、化学毒物、遗传和代谢疾病，自身免疫性肝炎。
27、门静脉高压症的表现
1、脾脏肿大：脾脏呈充血性肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可短暂缩小。
2、侧支循环建立和开放：门静脉压力增高，超过14.6mmhgjf ,消化器官和脾脏回心血液流经肝脏受阻，为了减少瘀滞在门静脉系统的血液回流，门静脉与体静脉的交通支大量开放并扩张为曲张静脉，建立门体侧支循环。
侧支静脉主要有：
A食管和胃底部静脉曲张
B腹壁和脐周静脉曲张
C痔静脉静脉曲张和腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高，引起破裂出血。
3、腹水：是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。
腹水形成的最基本始动因素是门脉高压和肝功减退，与门脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。
28、肝硬化并发症
1、急性上消化道出血：最常见，是肝硬化患者的主要死因。表现为：呕血、黑便、周围循环衰竭。
2、肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。
发病机制：1氨中毒学说;2假性神经递质;3氨基酸代谢不平衡;4其他具有抑制性神经递质作用。
临床表现：急性肝性脑病见于爆发大片肝细胞坏死，起病数日内进入昏迷直至死亡，可无先驱症状。
慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。
实验室及其它检查：
【肝功能试验】
血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。血清电泳中，r球蛋白增高，B球蛋白轻度增高。凝血酶原时间在代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。重症者血清胆红素有不同程度增高，但特异性不高。
29、病毒性肝炎
是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。
以乏力、食欲减退、肝区疼痛、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分见黄疸和发热，常见无症状感染。分甲、乙、丙、丁、戊、庚型6种。(甲、戊为急性)，(乙、丙、丁为慢性并可发展为肝硬化或肝细胞癌)
30、急性肝炎分类
一、急性黄疸型肝炎：
1.黄疸前期：起病急，畏寒、发热，乏力、纳差、厌油、恶心、腹胀、肝区痛、腹泻、尿黄。
2.黄疸期：巩膜、皮肤出现黄染，2周内达高峰。大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过慢。肝、脾可有肿大。
3.恢复期：黄疸渐退，症状减轻，食欲好转，肝脾回缩，肝功逐渐恢复正常。
二、急性无黄疸型肝炎：轻型，无明显症状，发生率高。体检见肝肿大、压痛、肝功异常或HBV阳性。
三、急性重型肝炎：亦称爆发型肝炎，以急性黄疸型肝炎起病，10天内迅速恶化，出现：1黄疸迅速加深;2明显出血倾向;3肝脏迅速缩小，可有肝臭;4神经系统症状;5急性肾功能不全(肝肾综合征)
1.血清酶：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT,又称谷丙转氨酶GPT)
各型急性肝炎在黄疸出现前3周，ALT开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。
慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害唯一表现。
重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死。
2.血清蛋白：肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。
慢性肝病血清球蛋白上升，以γ球蛋白升高为主。
白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，反映肝功能的显著下降。
白/球(A/G)比值的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。