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中西医结合助理执业医师考点：遗尿的辨证论治
遗尿症俗称尿床，通常指小儿在熟睡时不自主地排尿。一般至4岁时仅20%有遗尿，10岁时5%有遗尿，有少数患者遗尿症状持续到成年期。没有明显尿路或神经系统器质性病变者称为原发性遗尿，约占70%～80%。继发于下尿路梗阻、膀胱炎、神经原性膀胱(神经病变引起的排尿功能障碍)等疾患者称为继发性遗尿。患儿除夜间尿床外，日间常有尿频、尿急或排尿困难、尿流细等症状。
辨证论治：
一、辨证要点
遗尿日久，小便清长，量多次频，兼见形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者是为虚寒;遗尿初起，尿黄短涩，量少灼热，形体壮实，睡眠不宁者属于实热。虚寒者多责之于肾虚不固、气虚不摄、膀胱虚冷;实热者多责之于肝经湿热。
二、治疗原则
本病治疗，虚证以温肾固涩，健脾补肺为主;实证以泻肝清热利湿为主，配合针灸、激光、外治等法治疗。
三、分证论治
1.肾气不固证候：
睡中经常遗尿，甚者一夜数次，尿清而长，醒后方觉，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸软，智力较差，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
分析：肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，故睡中经常遗尿，且尿量多而清长。肾虚真阳不足，命门火衰，故神疲乏力，面白肢冷。腰为肾之府，骨为肾所主，肾虚故腰腿酸软。肾主髓，脑为髓之海，肾虚脑髓不足，故智力较差。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，均为肾气不足、下元虚寒之象。
治法：温补肾阳，固涩小便。
方药：菟丝子散加减。常用药：菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳，五味子、牡蛎益肾固涩缩小便，鸡内金消食助运以利发挥温肾固涩止遗之效。可合缩泉丸协同发挥其效。
神疲乏力，纳差便溏，加党参、白术、茯苓、山楂益气健脾和中助运;智力较差者，加人参、菖蒲、远志补心气，开心窍。
2.脾肺气虚证候：
睡中遗尿，少气懒言，神倦乏力，面色少华，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细少力。
分析：脾肺气虚，三焦气化不利，膀胱失约，故睡中遗尿。脾肺气虚，输化无权，气血不足，不能上荣于面，故面色少华;不能荣;b养神濡养肢体，故神倦乏力。肺气虚则少气懒言，常自汗出;脾气虚则食欲不振，大便溏薄。舌淡苔薄，脉细少气，均为气虚之象。
治法：益气健脾，培元固涩。
方药补中益气汤合缩泉丸加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾、培土生金，升麻、柴胡升举清阳之气，当归配黄芪调补气血，陈皮理气调中，益智仁、山药、乌药温肾健脾固涩。
常自汗出，加煅牡蛎、五味子潜阳敛阴止汗;食欲不振，便溏，加砂仁、焦神曲运脾开胃，消食止泻;痰盛身肥，加苍术、山楂、半夏燥湿化痰;困寐不醒，加石菖蒲、麻黄醒神开窍。
3.肝经湿热证候：
睡中遗尿，尿黄量少，尿味臊臭，性情急躁易怒，或夜间梦语磨牙，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数。
分析：肝经湿热，蕴伏下焦，耗灼津液，迫注膀胱，故睡中遗尿，尿黄量少，尿味臊臭。肝经有热，肝火偏亢，故心情急躁易怒;肝火内扰心神，故梦语磨牙。舌红，苔黄腻，脉弦数，均是肝经湿热之象。
治法：泻肝清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火，泽泻、木通、车前子清利膀胱湿热。当归、生地养血滋阴，配柴胡疏调肝气以柔肝。甘草调和诸药。
夜寐不宁加黄连、竹叶、连翘清心除烦;尿味臊臭重，舌苔黄腻，加黄柏、滑石清利湿热。
若痰湿内蕴，困寐不醒者，加胆星、半夏、菖蒲、远志清化痰湿，开窍醒神。若久病不愈，身体消瘦，舌红苔少，脉细数，虽有郁热但肾阴已伤者，可用知柏地黄丸，滋肾阴，清虚火。
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