2017年中西医结合助理医师考试《妇科学》正常分娩知识

　　3.会阴切开术：

　　⑴指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。

　　⑵术式：

　　会阴正中切开术：此法有剪开组织少，出血量不多，术后局部组织肿胀及疼痛轻微等优点。局部浸润麻醉后，于宫缩时沿会阴联合中央垂直切开，长约2cm,切口不宜过长，以免损伤肛门括约肌或切口自然延长撕裂肛门括约肌。如胎儿大，会阴条件差或接产技术不熟练宜采用会阴侧切术。

　　②会阴侧切术：在阴部神经阻滞或局部浸润麻醉生效后，于宫缩时术者以左手中、食指伸入阴道内，撑起阴道壁以引导剪开方向及保护胎儿不受损伤。右手用会阴侧切剪自会阴后联合中线向外侧45°方向剪开会阴。但如会阴高度膨隆时，剪开角度为60°～70°，以免损伤直肠。切口一般为4～5cm，注意阴道黏膜与皮肤切口一致。切开后应用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎止血。

　　⑶时机：

　　一般在宫缩时可看到胎头露出外阴开口3-4cm时切开;

　　②胎头着冠时切开;

　　③决定手术助产时切开。

　　4.会阴裂伤的诱因：

　　⑴产妇因素：会阴水肿;会阴过紧，局部组织弹性差;耻骨弓过低;

　　⑵产力因素：宫缩过强、急产;

　　⑶胎儿因素：巨大儿、复合先露、臀位及其他异常胎位可导致胎儿娩出径线增大者;

　　⑷医源性因素：阴道助产操作不规范或不熟练;会阴切开不够大。

　　【第三产程】

　　1.临床表现：胎儿娩出后子宫迅速缩小，子宫底约在脐下1-2cm。此后宫缩暂停几分钟后重新又出现，由于子宫容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小，与子宫壁发生错位而剥离，由于子宫继续收缩，剥离面积不断增加直至使胎盘完全剥离而排出。

　　2.胎盘剥离征象：

　　⑴子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高至脐上;

　　⑵剥离的胎盘降至子宫下段，阴道外露的一段脐带自行延长;

　　⑶阴道少量流血;

　　⑷用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 3.胎盘剥离及娩出方式：

　　⑴胎儿面娩出式：胎盘从中央开始剥离，剥离面出血，形成胎盘后血肿，并逐渐向周围剥离，其特点是胎盘以胎儿娩先娩出，后见少量阴道流血，这种方式多见;

　　⑵母体面娩出式：从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量的阴道出血，随后胎盘以母体面娩出，少见。

　　4.处理：

　　①新生儿处理：胎儿娩出后，首先要清理呼吸道，随后处理脐带。行新生儿阿普加评分以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度及预后情况的评估。

　　②胎盘处理：正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘未完全剥离之前搓揉、挤压子宫或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。正确协助胎盘娩出的方法是：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住子宫底，拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘完整剥离并排出。胎膜排出过程中，若发现胎膜部分断裂，可将断裂上端的胎膜用止血钳夹住，再继续顺原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜完全排出后，为减少出血，可按摩子宫刺激其收缩，同时应注意观察并测量出血量。

　　③检查胎盘、胎膜：胎盘胎膜娩出后，应立即检查胎盘和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，脐带附着的位置，有无副胎盘等。

　　5.软产道检查：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及子宫颈有无裂伤，若有裂伤，则立即缝合。并注意阴道出血量，及有无会阴及阴道血肿。

　　5.预防产后出血：分娩结束后应仔细收集并记录产时的出血量。正常分娩出血量一般不超过300ml。为预防产后出血，对有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎儿前肩娩出时予缩宫素10U加25%葡萄糖注射液20ml静脉注射或肌注麦角新碱0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宫刺激宫缩促使胎盘迅速剥离。如胎盘尚未完全剥离而阴道出血多时，应行手取胎盘术。

　　6.观察产后一般情况：产后2h应在产房严密观察产妇全身情况，重视各种产科并发症的诊断和处理。产后1-2h常规检查子宫收缩情况，子宫底高度，膀胱是否充盈，发现异常情况应及时处理，如子宫腔有积血应压出积血，如膀胱充盈应指导产妇排尿，必要时可导尿。

　　例题：

　　1.关于分娩动因叙述错误的是

　　A. 肌壁的机械感受器受到刺激，可使神经垂体释放宫缩素引起子宫收缩。

　　B. 孕妇体内只有子宫能合成前列腺素促宫颈成熟，诱发宫缩。

　　C. 临产前子宫缩宫素受体显著增多，增强子宫对缩宫素的敏感性。

　　D. 胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴的内分泌活动与分娩发动有关。

　　E. 交感神经能兴奋子宫肌层的a肾上腺素受体，促使子宫收缩。

　　2.影响分娩的因素是

　　A. 子宫收缩力、骨盆、胎位及精神心理因素

　　B. 子宫收缩力、骨盆、胎位及胎儿大小

　　C. 子宫收缩力、骨盆、胎儿及产程进展情况