2017中西医结合执业医师考试内科知识点总结
三、肾病综合征(NS)(肾水)
(一)病理：
类型：微小病变型肾病――儿童高发;
系膜增生性肾小球肾炎医`学`教`育网`整理
系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年;
膜性能病――好发于中老年;
局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性;
(二)表现与并发症
1、特点：大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症;水肿
大量蛋白尿(>3.5g/d)――最基本的特征;
2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、
脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良;
(三)治疗
――首选激素(泼尼松)
1、消肿：利尿剂;
2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素II受体拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮抗药;
3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥
四、尿路感染(热淋、劳淋)
(一)病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见
革兰阳性菌以葡萄球菌最常见;
病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落;间质内有白细胞浸润和小脓肿形成。
(二)中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切;
(三)表现
1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛;
2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊;
3、尿道炎。
(四)检查
1、尿常规：尿WBC>5个/高倍视野;
2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数>105/ml。
(五)治疗
1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星;
2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素;
3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素。
五、慢性肾功能不全(癃闭，关格，溺毒，肾劳)
(一)病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病
主要特征：脂代谢异常;
血管紧张素II在慢性肾衰 进行性恶性中起重要作用
蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素;
(二)中医病机：病位在肾，涉及肺、脾(胃)、肝
(三)诊断：Ccr<80ml/min Scr>133umol/l
1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50-80%，血肌酐正常，无症状;
2、痰质血症期：GFR减少至正常的25-50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常<450，轻度贫血、多尿和夜尿;
3、肾衰期：GFR减少至正常的10～25%，血肌酐450-707，贫血明显;
4、尿毒症期：GFR减少<10%，血肌酐>707;
临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多;红细胞生成减少→贫血
中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——消化系统疾病
消化系统疾病可归属于中医学“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。
一、慢性胃炎
(一)病理：炎症;萎缩;化生
(二)病因
幽门螺杆菌感染
免疫因素――慢性胃体炎的主要原因;
(二)胃镜表现
1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点;
组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润;
2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生;组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生。
二、消化性溃疡(胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU)
命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与;
(一)病因
胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡;
(二)病理
GU可发于胃的任何部位医`学`教`育网`整理，以胃角和胃窦小弯常见，DU多发生于十二指肠球部。
(三)表现
――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性，GU――餐后1小时内发生疼痛;DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛。
并发症：上消化道出血――最常见，穿孔;幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起，癌发;影像：龛影――直接征象;痉挛性切迹――间接征象;
化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑;DU――胃酸↑，胃泌素↑;胃泌素瘤(卓-艾综合征)――胃酸↑↑，胃泌素↑↑。
(四)治疗
三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑;
四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑。
三、胃癌
――居消化道肿瘤死亡原因第一位
(一)病因
幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素
癌前病变：慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎;
胃溃疡;巨大粘膜皱襞症
(二)病理
1、部位：好发于幽门区(胃窦、胃小弯及前后壁)，次贲门部;
2、形态分型;
(1)早期胃癌：粘膜及粘膜上层;
(2)中晚期胃癌：侵及肌层或全层;(蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型)
3、组织分型
根据腺体：管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌;弥散型癌;根据分化分：高分化癌;中分化癌;低分化癌;根据生长方式分：膨胀型;浸润型;根据肿瘤起源分：肠型胃癌;弥漫型胃癌;
(三)转移途径：直接蔓延;淋巴结;血行播散;腹腔内种植;
(四)中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切;
(五)表现
上腹痛-最常见的症状;并发症：出血;梗阻;穿孔;伴癌综合征：血栓性静脉炎。
四、肝硬化
(一)病因：病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸虫病;
(二)表现
1、代偿期：乏力，食欲减退;
2、失代偿期：
(1)肝功能减退症状;
(2)门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水――代偿功能减退最突出体征;
(三)并发症：上消化道出血――最常见
肝性脑病――最严重的并发症;自发性腹膜炎;原发性肝癌;肝肾综合征;电解质和酸碱平衡紊乱。
五、原发性肝癌
(一)病因：病毒性肝炎;肝硬化;黄曲霉素;饮用水污染;
(二)病理：肝细胞型;胆管细胞型;混合型;
(三)转移途径：肝内转移;血行转移;淋巴转移和种植转移;
(四)表现：
肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛);肝大;黄疸;肝硬化;全身表现;
并发症：肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破裂出血。
(五)诊断标准：AFP>400
异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值;
六、急性胰腺炎
(一)病因：胆道疾病――是最常见的病因;
(二)表现：
腹痛――主要和首发症状;多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重;疼痛剧烈而持续，向腰背放射;恶心、呕吐及腹胀;发热――中度以上发热;胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征);脐周皮肤青紫(Cullen征);并发症：胰腺脓肿和假性囊肿;败血症，肾衰，心衰，DIC。
(三)检查
1、淀粉酶：血>500U，6-12小时开始升高12-24小时达高峰，尿>256U;
2、脂肪酶：>1.5U，48-72小时开始升高;
3、C反应蛋白(CRP)>250mg/L――提示广泛的胰腺坏死。
七、上消化道出血
(一)病因：消化性溃疡――主要原因
(二)中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切
(三)出血量的估计
>5ml 粪便隐血+;
50-100ml 黑便;
250-300ml 呕血;
400-500ml 出现全身症状;
>1000ml 出现周围循环衰竭表现。
(四)治疗
大量出血伴休克――首选积极补充血容量。
中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——循环系统疾病
一、心功能不全
(一)病因――心排出量下降，周围器官供血不足
1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛);
2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全);
3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄;右心后负荷增加――阻塞性肺气肿，左心后负荷增加――回心血量增加;
4、严重心律失常――如快速性心律失常;
(二)左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。
1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血;
2、体征：两肺底湿啰音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉;
(三)右心衰
――以体循环静脉瘀血表现为主
1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难;
2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿;胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水;
鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高。
(四)治疗
1、利尿剂――小剂量，逐渐加量，急性肺水肿――首选速尿;充血性心衰时不宜用――甘露醇;
2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);
3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤;
禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞;
不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见;
中毒处理：停药;
快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠;
低钾――补钾;
缓慢性心律失常――阿托品。
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心动过速
――颈动脉按摩能使心率突然减慢
表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化。
2、早搏
(1)房早：提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全;
(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全;
(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全;
3、室性心动过速(室颤)：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分。
――是电复律的绝对适应证
4、房颤：房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。
――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄
5、房扑：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形态正常。
(二)缓慢性心律失常
1、窦缓：心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐，治疗：<40次/分――阿托品。
2、房室传导阻滞
(1)I度房阻：窦性P波，其后有QRS;P-R间期延长>0.2;
(2)II度房阻;
I型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现;
II型：P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏;
治疗：异丙肾;阿托品。
(3)III度房阻：窦性P波，P-P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现;
治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。
三、心脏骤停
(一)病因：最常见的是冠心病及其并发症，左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素;
(二)治疗：
首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅;
1、除颤和复律
室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤;
2、药物
利多卡因――利于心脏保持电的稳定性;难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮;急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂;缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品;肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药;异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓。
3、复苏
能否成功的关键――恢复有效心律;基础复苏的目的――建立人工循环;心肺复苏最后成败的关键――脑复苏。
四、原发性高血压(风眩、眩晕)
血压调节机制：
急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现;
慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。
(一)病理
早期主要变化――周身小动脉痉挛;
持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化。
(二)表现
1、原发性醛固酮增多症，主要临床特征：长期的'血压增高和顽固的低钾血症;
2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。
(三)并发症
我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外，急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症。
(四)治疗
1、急症――首选 硝普钠;
2、常用药：利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB;
3、应用：
1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂;
2)轻中度肾功能不全――用ACEI;
3)老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶;
4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂;
5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂;
6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂;
7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB;
8)脑动脉硬化――用ACEI、CB;
9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂;
10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂;
11)痛风――不用利尿剂;
12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。
五、冠心病
六、心绞痛(胸痹)
(一)表现
1、劳力型心绞痛典型心电图改变：
ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。
2、典型心绞痛发作的症状：
劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。
3、变异性心绞痛的主要特征：
心绞痛发作时ST段抬高。
4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高。
(二)治疗
1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量;
2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量;
3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧;
4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药。
七、心肌梗死(真心痛、胸痹)
(一)病因：主要是冠状动脉粥样硬化
(二)表现
急性心梗早期(24小时)死因主要是――心律失常，
心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速;
1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置;I、aVL、V5-7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗;V1-5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗;室速、室颤多见于――广泛前壁心梗;III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗。
2、血清检查
AST变化：6-10小时开始升高，24-48小时达高峰，持续3-5天;
LDH变化：6-10小时开始↑，36-48小时达高峰，持续7-14天。
(三)溶栓 适应证;禁忌证