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药学人员必学：病毒性肝炎
病毒性肝炎，由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性传染病。包括甲型病毒性肝炎(简称甲型肝炎)、乙型病毒性肝炎(简称乙型肝炎)、丙型病毒性肝炎(简称丙型肝炎)、丁型病毒性肝炎(简称丁型肝炎)、戊型病毒性肝炎(简称戊型肝炎)等。
临床上主要表现为乏力、食欲减弱、厌油腻、恶心、腹胀，肝功能异常，部分病例可出现黄疸和发热，无症状感染者也比较常见。
传染途径
甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是急性期患者和亚临床感染者，以粪-口传统为主要途径。
乙、丙、丁型肝炎的传染源为急、慢性患者和病毒携带者。乙、丙、丁型肝炎的主要传统途径为经血液和血制品传播，如输血，共用未经消毒或消毒不彻底的注射器、针头、口腔治疗器械等，针灸，纹身，共用剃须刀等;经性途径传播;母婴垂直传播。
临床表现
急性型
1、急性黄疸型肝炎
甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，消化道症状更为明显;乙、丙、丁型肝炎多缓慢起病，丙型肝炎起病更隐匿。常出现乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、右季肋部胀痛等。随之出现尿色加深，巩膜、皮肤黄染，可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝大，有触痛或叩击痛，部分病例有轻度脾大。
2、急性无黄疸型肝炎
远较急性黄疸型肝炎常见，占急性肝炎病例的90%以上。无黄疸出现，其余表现同急性黄疸型肝炎，但症状较轻。仅有肝大和肝功能异常，一般不易诊断。
慢性型
乙、丙、丁型肝炎可以迁延不愈，形成慢性肝炎。
重型肝炎
各型病毒性肝炎均可引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多，各型间的同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎。
1、急性重型肝炎(急性肝衰竭)
亦称爆发性肝炎，常有过度劳累、酒精、妊娠、合并感染、药物性肝损伤等诱因;起病急，症状重;14天内迅速出现明显黄疸;肝进行性缩小;出血倾向、腹水、急性肾衰竭(肝-肾综合征);不同程度的肝性脑病。
2、亚急性重型肝炎(亚急性肝衰竭)
急性黄型肝炎起病15日至24周，肝炎症状急剧加重，并出现出血、腹水和肝性脑病表现，存活者约1/3发展为肝炎后肝硬化。
3、慢加急性肝衰竭
在慢性肝病的基础上出现急性肝衰竭。
4、慢性重型肝炎(慢性肝衰竭)
是在肝硬化基础上发生的亚急性重型肝炎。
淤胆型肝炎
肝内胆管梗阻所致，消化道症状轻、转氨酶升高程度轻、凝血异常程度轻，而黄疸重。
肝炎肝硬化
可分为代偿性和失代偿性。
并发症及预后
慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化及重型肝炎常有严重的全身并发症：肝性脑病;乙型肝炎病毒相关性肾炎、肝-肾综合征、肾小管酸中毒;血液病(再生障碍性贫血、溶血性贫血、粒细胞缺乏症等);糖尿病;自发性腹膜炎等。少数乙、丙型肝炎可直接转变为肝癌。
药物治疗
甲型肝炎及戊型肝炎
一般不会变为慢性，主要是支持疗法和对症治疗。而慢性乙肝、丙肝需采取抗病毒治疗。抗病毒药物如干扰素等主要是干扰HBV-DNA的合成，对HDV-RNA的合成无抑制作用，关键在于预防。
1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证
①HBV-DNA≧105copies/ml(HBeAg阴性者为104copies/ml);②ALT≥2倍正常上限值;③肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应接受抗病毒治疗。
2、慢性丙型肝炎抗病毒治疗的适应证
目前慢性丙型肝炎抗病毒治疗的适应证较为宽泛，血HCV-RNA检测阳性的患者均应进行抗病毒治疗。
3、乙型病毒性肝炎抗病毒治疗药物
有α干扰素和核苷酸类似物两大类。
(1)α干扰素
有广谱的抗病毒作用。作用机制是通过产生抗病毒蛋白，可以抑制病毒的复制，对病毒病无直接的杀灭作用;
不良反应：主要包括流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺功能异常、自身免疫性疾病和少见的肾损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降等。治疗过程中应严密进行监测，发生少见的不良反应时，应停止干扰素的治疗。
(2)核苷酸类似物
目前抗乙肝的核苷酸类似物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。
4、抗丙型病毒性肝炎药物
(1)α干扰素。
(2)利巴韦林。
(3)直接作用抗病毒药物，又可分为NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A蛋白抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂等。
抗炎保肝治疗
可应用甘草酸制剂、水飞蓟类制剂、B族维生素，多烯酸磷脂烯胆碱胶囊、葡醛内酯、谷胱甘肽。
用药注意
1、干扰素治疗的禁忌证
妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<0.1和(或)血小板计数<50×109>51mmol/L(特别是以间接胆红素为主者)。
2、乙型肝炎治疗
需要定期(每12周)监测肝功能、乙肝五项和HBV-DNA水平。
3、丙型肝炎治疗
需要定期监测血常规、肝功能、HCV-RNA水平、TSH、血脂水平。
4、干扰素、利巴韦林副作用
可引起畸胎或胚胎致死效应，故治疗期间和治疗6个月内，所有育龄期妇女和男性均必须采取避孕措施。
患者教育
(1)注意预防肝炎的传播，控制传染源，隔离患者和病毒携带者;切断传播途径，加强卫生管理，普及健康教育。
(2)接种甲肝疫苗，可以提高人群免疫力，养成良好的卫生习惯，把住“病从口入”关;食品要高温加热，一般情况下，加热100℃一分钟就可使甲肝病毒失去活性。预防甲肝的发生和暴发流行。
(3)接种乙型肝炎疫苗，保护易感人群。易感人群主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋和静脉内注射毒者等)。
(4)乙肝病毒抵抗力较强，但在65℃10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
(5)避免饮酒、疲劳和使用肝损害药物。强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。
(6)避免漏用药物或自行停药，提高患者依从性。
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