外科主治医师章节考点：尿石症的概述

外科主治医师章节考点：尿石症的概述

　　①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。

　　②尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。

　　③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，戏谑患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。

　　病因

　　尿石症的病因较复杂，至今为止未完全阐明。多数学者认为尿石形成是多因素综合作用的结果。

　　1.内在因素

　　(1)种族遗传因素 各种种族的人都可患尿石症，但患病率有所差异，非洲黑人和美国黑人患结石者均少。有些与结石有关的疾病如肾小管性酸中毒、胱氨酸尿症都是由于常染色体的显性遗传所致的肾小管功能障碍，原发性高草酸尿症及高嘌呤症及某些高尿酸血症也起源于先天性酶缺欠。结石病者家族的结石病率高于非结石者家族，除生活条件的接近外，也可能包括一些遗传因素的影响。

　　(2)饮食与营养 不喜欢饮水的人容易结石。婴儿过早的用粮食喂养而乳品不足即容易长膀胱结石。相反，成年人多吃乳品又会导致钙的吸收过多。肉类和糖也都促进肠道吸收钙。肉类，尤其动物内脏含较多嘌呤，增加尿的尿酸和降低pH，易形成尿酸结石。菠菜含草酸很多，大量服用增加尿中草酸排泄，用水烫后食用可部分减少。结石形成还和尿中结石成分突然增多有关，食物愈精制，肠道吸收愈快，尿中含量波动也愈明显。相反粗制食品含纤维较多，则吸收、排泄较缓慢，不易成石。多吃盐的人，尿钙增加，也同时增加钙的排泄。机体适应环境的能力也有关系，长期在“结石带”生长的居民比外来移居者发病率低。

　　(3)代谢异常 甲状旁腺功能亢进症导致骨钙大量溶出并促进肠道钙的吸收引起高血钙和高尿钙是尿石症的一个重要原因。皮质醇症造成骨脱钙也可合并结石。少数甲状腺功能亢进患者也可发生高血钙和高尿钙。结石也可以是外伤或疾病而长期卧床的合并症。外科的一些疾病和手术如溶骨性的原发或继发胆道疾患、恶性肿瘤治疗期间、回肠造口、肠切除或短路等造成显著的代谢变化或肠道功能紊乱时都有诱发结石的可能。原发性远端肾小管酸中毒引起远端肾小管酸化功能障碍，即氢离子排出障碍，抑制肾小管对钙的重吸收及维生素D的活化，引起高钙尿和低钙血，后两者又可继发甲状旁腺功能亢进。由于尿钙排出增加，尿枸橼酸减少和尿pH值升高，导致钙盐沉淀形成肾结石。痛风患者由于体内嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症及高尿酸尿症。后者不但可引起尿酸结石，而且还可导致草酸钙结石的形成。胱氨酸尿症是肾近曲小管对胱氨酸、赖氨酸和鸟氨酸重吸收不良的遗传性缺陷，可导致胱氨酸结石的形成，占尿石症总数的1%～3%。在儿童期即可出现症状，且反复排石，胱氨酸结石不易通过体外震波碎石，现推荐体外震波碎石术结合化学溶石疗法。除上述先天性或后天性疾病引起的代谢异常外，还有一些患者有一定程度的代谢异常但原因不十分清楚，即所谓特发性异常的患者，最常见的是特发性高尿钙。近年来进一步分析这类患者发现其中有些肠管对钙的吸收能力比正常人强，称为吸收性高尿钙。有些人则在空腹排除吸收的影响后肾脏仍排出较多的钙，称为肾性高尿钙。也发现有些结石患者草酸的吸收或体内合成比正常人多，有些病人则尿中经常排出较多尿酸等。

　　(4)药物 溃疡患者大量饮牛乳和碱性药物即可产生结石——乳碱综合征。结石还可因服矽酸镁而含少见的矽酸盐。治疗青光眼的乙酰唑胺、维生素D中毒、大量用抗坏血酸(可转变为草酸)、皮质激素及磺胺等均可发生结石，阿司匹林也有增加尿草酸的作用。

　　(5)尿路因素 梗阻可使尿中已形成的晶体或颗粒滞留，继续长大成石，还可以合并感染。膀胱结石容易发生于男性，肾结石容易发生在多囊肾、海绵肾、肾盂输尿管畸形和狭窄的患者。结石发生于肾内型肾盂也多于肾外型肾盂者，这些都显示梗阻在结石形成上的作用。尿内晶体颗粒也可附着在受损害的黏膜上形成滞留而生长成为结石。尿路感染，尤其致病菌有分解尿素产生氨的作用时，pH值的提高、黏蛋白的聚合，细菌本身和感染产物都可促进结石的形成。尿路中的异物如缝线、导尿管都可诱发结石。肾脏还可因各种因素如代谢障碍、缺血缺氧、毒素作用等导致成各种程度的损害，脱落的细胞碎片，排出的基质颗粒都可作为生长结石的基础。肾脏还可形成多数钙化灶，如暴露于尿中也可继续生长结石。

　　2.外在因素

　　(1)自然环境 气候条件似乎有相当重要的作用，炎热的天气下因出汗而导致尿的浓缩，增加结石成分的过饱和度并诱发促进物的活性。水质的影响从世界范围的流行病病学调查看结果很矛盾，表面不是一个很强的因素。食物对摄入钙的关系远大于水，而水中的钙又有结合食物草酸减少其吸收的作用，水中还有镁等其他元素的作用。自然条件还对食物的种类、产量、供应时间等有显著影响，缺少乳品和动物蛋白的地区小儿膀胱结石较多，水果，蔬菜丰富的地区食物草酸含量即较高，鱼肉、乳品多的地方尿钙和尿酸的排泄量略高。

　　(2)社会环境 生产水平对结石的影响在国内外流行病学调查中得到证明。

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