妇幼临床常见外科疾病

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妇幼临床常见外科疾病

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　　现状

　　(一)孕产妇死亡率：我国孕产妇死亡率为94.7/10万，每年约有2万孕产妇死亡。据WHO报道，全世界每年约有50万孕产妇死亡，发展中国家孕产妇死亡率比发达国家高200倍。(注：指妊娠期到产后42天内，因任何与妊娠有关或由于妊娠处理加重疾病而造成的每10万孕产妇中的死亡数。)

　　(二)围产儿死亡率：围产儿死亡率包括围产期内的死胎、死产、新生儿死亡。80年代末我国围产儿死亡率为9.8～49‰，在国际上处于中等水平。

　　(三)障碍儿的发生率：指分娩前后及分娩过程中处理不当或由于疾病而遗留后遗症者。

　　胎儿畸形约占活产儿的3%。全世界每年大约有500万出生缺陷婴儿出生，平均每5～6分钟就有一个，85%以上发生在发展中国家。我国先天残疾儿童总数高达80～120万，占我国出生人口总数的4%～6%。严重的畸形可导致胎儿/新生儿死亡或严重残疾。最常见的胎儿畸形包括：21-三体综合征、先天性心脏病、神经管缺陷、唇腭裂、多指/趾、脑积水等。

　　上海市妇幼保健所(2001)对29所医院的产科调查，显示妊娠期梅毒检出率为3.16‰，而海南(2001)为6.2‰。妊娠期淋病发病率约1%~8%。对胎儿的威胁则是早产和胎儿宫内感染，早产发病率约为17%。

　　妇幼医学进入胎儿医学时代

　　古典妇幼医学/20世纪以前：

　　标志：接生。产科是最古老的医学专科，在还没有真正意义上的医学出现以前，人们就已经会接生了。但是与其他临床学科相比较，产科的发展非常慢。主要原因在于进入现代医学时代，从事其他专科的都是医学院毕业的医生，而从事产科的在相当长一段时间内多数还是连助产士资格都没有的接生婆，这大大阻碍了产科的发展。

　　近代妇幼医学/20世纪初~20世纪70年代：

　　标志：助产士与妇产科医师的出现，剖宫产。

　　现代妇幼医学/20世纪70年代~现在：

　　20世纪70~90年代末——围产医学形成期

　　标志——围产医学的出现，胎儿监护，包括胎心电子监护、B超生物物理评分、胎盘功能的生化监测等。虽然进入围产医学的年代，关注的重点还是母亲安全，考虑的还是降低孕产妇死亡率，但是已经开始关注胎儿和新生儿，关注与新生儿科的合作和降低围产儿死亡率。

　　20世纪90~21世纪00年代——围产医学成长期

　　标志——产前诊断，了解胎儿在子宫内的健康情况，是围产医学的重要组成部分，用某些特殊检查方法在子宫内对胎儿进行诊断，以便及早采取措施避免残疾儿的出生，提高出生人口的素质，是优生学的重要组成部分。

　　21世纪00~现在——围产医学成熟期

　　标志——胎儿医学，包括胎儿疾病的宫内治疗和关注点，从出生缺陷扩大到所有影响胎儿宫内安危的疾病，例如双胎和多胎、胎儿宫内生长受限、羊水过多和过少等。

　　近三十年来，世界医学的进步，主要体现在医学思维的转变、医疗资源的整合与新技术、新材料高度应用等方面。

　　8大医学进展：

　　1、胎儿医学。

　　2、互联网医疗、精准医疗。

　　3、微创技术、机器人技术、干细胞治疗技术、3D打印技术、器官重建技术。

　　妇幼外科促进妇幼医学发展

　　从产前诊断进入胎儿医学阶段的标志是胎儿疾病的宫内治疗和关注点，从出生缺陷扩大到所有影响胎儿宫内安危的疾病，妇幼外科促进妇幼医学发展。

　　妇幼外科：是在新的医学思维模式引导下，建立在传统外科、妇产科、儿科等交叉学科基础之上，为解决妇幼临床出现的外科问题，保障妇幼医学健康发展的外科学分支学科。具体可分为三个亚专科：

　　(1)胎儿与新生儿外科：关注影响胎儿生长发育相关器官畸形。

　　(2)妊娠外科：关注影响妊娠期母体健康与胎儿发育相关疾病。

　　(3)女性外科：关注与生育及内分泌变化相关疾病。

　　(一)胎儿与新生儿外科

　　胎儿先天畸形是指由于内在的异常发育而引起的器官或身体某部位的形态学缺陷，又称为出生缺陷。人类具有较高的出生缺陷率，国外发病率约15‰，国内发病率约为l3.7‰。

　　我国卫生部组织对全国1243284例围产儿进行了监测,畸形儿发生率为1.3%,其中以神经管畸形和唇裂畸形的发生率最高.

　　(1)心脑器官畸形

　　先天性心脏病，如：房/室间隔缺损、法乐氏四联症、大血管转位、右室双出口、完全性房室间隔缺损、肺动脉闭锁等。

　　肺部发育异常，如肺囊腺瘤、隔离肺等。

　　纵膈疾病，如纵膈肿瘤、食道闭锁等。

　　膈肌发育异常，如食道裂孔疝、先天性膈疝等。

　　先天性脑积水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系综合症、小脑扁桃体下疝畸形、颅缝早闭、各种先天性颅颌面畸形。

　　(2)消化道畸形

　　肠道畸形，如：十二指肠闭锁、环状胰腺、幽门肥厚、先天性肠旋转不良、肠道闭锁、胆道闭锁、先天性巨结肠、先天性肛门直肠畸形等。

　　肝胆畸形，如：胆总管囊肿、胆道闭锁、胆汁淤积、肝囊肿等。

　　腹壁缺陷，如：先天性腹裂、脐膨出、腹股沟斜疝、脐疝、腹壁疝等各种疝;

　　急腹症，如：急性肠套叠、嵌顿疝、急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性消化道出血、急性胰腺炎、腹部外伤等。

　　(3)泌尿生殖畸形

　　肾脏畸形、如：先天性肾积水、重复肾输尿管畸形、肾母细胞瘤、多囊肾等。

　　输尿管畸形，如：巨输尿管畸形、输尿管狭窄、输尿管异位开口等。

　　膀胱畸形，如：神经源性膀胱、膀胱输尿管返流、膀胱横纹肌肉瘤等。

　　尿道畸形，如：后尿道瓣膜、尿道憩室、尿失禁等。

　　生殖器官畸形，如尿道上/下裂、隐睾、隐匿性阴茎、两性畸形等。

　　(二)妊娠外科

　　(1)妊娠常见外科疾病

　　包括：妊娠合并急性阑尾炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻、胃十二指肠穿孔、血栓性外痔、肾绞痛、输尿管梗阻、尿路感染、血尿、肾盂肾炎、输尿管结石、尿潴留、深静脉血栓、血栓性外痔等。

　　(2)妊娠期急腹症

　　妊娠合并急性阑尾炎：是较常见的妊娠期外科疾病，孕妇急性阑尾炎的发病率国外资料为0.1-2.9%，中国资料为0.1-2.95%。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。妊娠并不诱发阑尾炎，增大的妊娠子宫能合阑尾位置发生改变，增大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的1.5-3.5倍。

　　妊娠合并急性胆囊炎：可发生于妊娠各期，妊娠晚期和产褥期多见，发生率约为0.8‰，仅次于妊娠合并阑尾炎，较非孕期高，50%～70%的患者伴有胆囊结石。

　　妊娠期肠梗阻：较罕见，发病率为0.018%~0.16%。妊娠期肠梗阻对母儿来说是一严重并发症，肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能的改变，还可导致全身性生理上的紊乱。由于妊娠期子宫增大，肠梗阻容易发生诊断和手术延误,从而导致孕产妇及围生儿死亡率的增加。孕产妇死亡率高达6%~16.6%，胎儿死亡率达26%~44.40%。

　　(3)妊娠合并尿路梗阻

　　妊娠期尿路感染：妊娠期间无症状菌尿症的发生率为15%，有时可以发展成膀胱炎或肾盂肾炎。尿路感染、无症状菌尿症、肾盂肾炎与早产、胎膜早破的发生有关;

　　妊娠合并尿结石：发病率为1/2500~1/1 500，据统计，妊娠期和尿路结石有关的早产约占早产总数的40%;因疼痛需入院治疗的孕妇中，尿路结症是最常见的非产科病因。因结石梗阻所致尿源性脓毒血症，对母胎发育均构成严重威胁。

　　三)女性外科

　　(1)普外科

　　常见疾病：包括甲状腺瘤、结节甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺机能亢进、乳腺纤维瘤、乳腺增生、乳腺癌、胆囊炎、胆道结石、冗肠症、便秘、肛裂、痔、深静脉血栓、下肢静脉曲张等。

　　甲状腺肿瘤：占全身恶性肿瘤的1%。美国的甲状腺癌发病率较高，根据统计，1973-2002年间，美国甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分之8.7，大约增加了2.4倍(P<0.001),而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率女性约2.0-2.2/10万。

　　乳腺肿瘤：国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率(粗率)全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。

　　便秘：是大便秘结不通，排便时间延长或欲便而艰涩不畅的一种病症，便秘可是暂时性的，也可是长期的，通常长期便秘我们也称之为慢性便秘。

　　(2)女性泌尿外科

　　常见疾病：包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管结石、膀胱结石、尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热、尿失禁、血尿、膀胱白斑、腺性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱癌、尿道肉阜、尿道旁腺炎、尿道癌等。

　　间质性膀胱炎(IC Interstitial cystitis)：是一种导致膀胱和盆腔周围不适或疼痛的疾病，女性患者要多于男性，在美国估计有超过70万患者，90%为女性。

　　膀胱白斑：是上皮良性增生性病变，其发病与下尿路感染、梗阻及增生性病变关系紧密，有研究认为膀胱白斑为潜在恶性，临床统计恶变率为15%～20%，其中绝大多数为鳞癌。膀胱白斑也可伴膀胱癌同时存在，发生率约10%～20%。

　　泌尿生殖瘘：妇科手术中泌尿系器官损伤的发生率为0.32%，其所致损伤中，膀胱是最常见损伤部位，而输尿管是最重要部位，常引发急性肾功能障碍(ARF)，重者有诱发多器官功能衰竭的危险。严重者可导致直肠-膀胱(尿道)瘘的发生。

　　尿失禁：女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁。

　　膀胱癌：2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/10万，女性为1.4/10万。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上、鳞状细胞癌约占膀胱癌的3%～7%、腺癌的比例<2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。

　　(3)盆底外科

　　常见疾病：包括腰痛、下腹部隐痛、会阴部痛、盆腔疼痛、排尿困难、漏尿、排便困难、尿道脱垂、膀胱脱垂、子宫脱垂、阴道脱垂、直肠膨出等。

　　慢性盆底疼痛(chronic pelvic pain，CPP)指男性或女性盆腔良性疼痛持续或反复发作6个月以上，或周期性发作3个月以上，疼痛与消极的认知、行为、性活动及情感有关，伴随有下尿路症状以及肠道、骨盆底、妇科或性功能障碍的一类多因子疾病。CPP没有明显盆腔局部器官、组织感染或其他病理改变者，称为慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)。40%妇科病人，25%泌尿科病人，25%肛肠科病人，10%其它病人;其中20%病人有手术史。

　　尿急(urgent micturition)与尿频(frequent micturition)在中文的西医诊断学里是两个不同的概念，尿急是指患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，难以控制。尿频是一种症状，并非疾病，由于多种原因可引起小便次数增多，但无疼痛，又称小便频数。

　　女性盆底功能障碍(FPFD)性疾病包括一组盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔脏器脱垂、排尿排便功能异常、盆腔疼痛和生殖道损伤为常见问题，是女性常见病，在我国约有45%的已婚已孕妇女不同程度有盆底功能障碍，严重影响广大妇女的生活质量。

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