内科常见病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求

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　　一、发热

　　1 定义

　　指的是致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的'产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。

　　按体温状况，发热分为：低热37.3-38度，中等发热：38.1-39度，高热：39.1-41度;超高热：41度以上。

　　热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

　　2 伴随症状

　　起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等。

　　伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血等。

　　伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道感染

　　伴肝脾肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。

　　伴有出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等。

　　伴腹痛者：应问清部位、性质、传到及牙痛等情况。

　　伴皮疹者：应了解出疹顺序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等

　　伴有昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等;先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。

　　3 相关检查

　　(1)常规检查：血、尿、便常规

　　(2)器械检查：可以根据病情需要选择B超、X线检查等。

　　4 急诊处理

　　(1)一般处理 (2)降温 (3)病因治疗 (4)防止并发症发生

　　注意：

　　必须详细询问病史(包括流行病史)、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，做出恰当处理。

　　一时难以确诊时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理。

　　合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热。

　　根据临床特征进行处理，应严密动态观察。

　　5 转诊要求

　　经初步处理后发热反复或者效果差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。

　　二、咯血

　　1 定义：喉部以下的肺组织(气管、支气管或肺)出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称为咯血，是一种临床常见症状。

　　2 诊断：结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的'原因

　　(1)病史

　　性质：经口腔突出的血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血以及上消化道呕血相鉴别。

　　年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者肺癌的可能性较大。

　　咯血量：如肺癌多为血痰或少量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿风心病二狭。

　　既往史：幼年患麻风或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳浓痰的病人多为支气管扩张;有生食螃蟹与蝲蛄者应考虑肺吸虫病。

　　(2)伴随症状和体征

　　咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。

　　咯血伴发热、咳嗽、可大量浓痰者多见于肺脓肿。

　　反复咳嗽、咳浓痰，不伴发热者多见于支气管扩张。

　　原有房颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。

　　伴有粘膜、皮下出血等全身出血倾向的要考虑血液系统疾病。

　　肺部听到局限性哮鸣音提示有气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。

　　慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指。

　　3 相关检查

　　(1)血液学检查：血常规、肝功能、肾功能

　　(2)病原学检查(痰液检查)

　　(3)X线胸片：多数肺部疾病常规胸片可见病变。

　　(4)CT及MRI

　　(5)支气管镜检查： (6)肺血管造影 (7)其他：心电图、肺核素扫描等。

　　4 急诊处理

　　(1)内科治疗：

　　1.药物治疗：止血药治疗(抗纤溶及加强凝血)

　　非止血药物治疗(垂体后叶素、催产素)

　　2.亚冬眠疗法

　　3.经纤维支气管镜止血

　　4.基础治疗

　　5.对症治疗及原发病治疗

　　(2)介入治疗支气管动脉栓塞术

　　(3)外科治疗

　　肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法。

　　5 转诊要求

　　经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者，给予止血及对症处理维持病人生命体征平稳，再向上级医院转诊。

　　三、气胸

　　1 定义和分类：是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所致。按裂口特点及胸内压可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。

　　2 临床表现：

　　气胸的症状轻重取决于气胸的发生速度，进气量的多少，以引起气胸的肺病的程度。

　　(1)胸痛—突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生在气胸的一侧，咳嗽和深吸气时加剧。

　　(2)呼吸困难—与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病变，肺功能良好。一侧肺萎缩小于20%者，无任何表现，当一侧肺萎缩超过90%时才出现轻度呼吸困难，原有慢性肺疾病、体弱、年老，肺压缩仅10%，也可出现严重的'呼吸困难。有些病人还会出现进行性呼吸困难，

　　(3)咳嗽—多为干咳，合并脓胸的咳出脓性痰。

　　(4)休克—多发生于张力性气胸，而未及时抢救的病人。病人出呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷，甚至死亡。

　　3 相关检查

　　(1)生理学检查：患侧呼吸音减弱，心音偏向对侧，有时颈部有捻发音。

　　(2)X线胸片：患侧胸廓肺野呈高透光性，而且没有支气管显影，旁边甚至对侧肺叶的萎缩，纵膈及心脏向对侧偏斜。

　　(3)胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等。

　　4 急诊处理

　　(1)一般处理：各型气胸患者均需卧床休息，限制活动，肺萎缩小于20%时无需抽气，可给予镇咳、止痛等对症治疗。有感染时根据症状选用适当的抗生素。

　　(2)急性气胸的处理：抽气减压促进早复张是气胸急症处理的关键。

　　抽气：肺压缩大于20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的患者，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。

　　抽气方法：简易法：用注射器抽气。此法适用于急救，也便于病人运送。

　　闭式引流：适用于张力性气胸，水瓶中不再有气泡溢出，且玻璃管中液面不在波动，胸片证实肺已经复张，等肺完全扩张24-48小时后，即可拔管。

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