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标本采集错误不良事件分析
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。下面是yjbys小编为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
二、分类：
患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：
医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.
标本保存不当，标本送检不及时!
四、危害：
标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施
正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。
按照标本采集规定选择合适的容器。
标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。
采集标本时再次核对患者信息是否正确。
按照相应的操作规程和规范进行采集。
采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。
标本应在规定的时间内及时安全的送检。
采集标本时做好职业防护。
六、应急预案
发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。
立即上报护士长。主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。
填写护理不良事件报告，并提交护理部
分析标本采集错误的原因。
案例分析
患者，王某，女，74岁。
因急性上消化道出血、失血性休克再加上神志不清，由120送急诊抢救。抢救中出现间断性呕吐鲜血约200ml,给予胃肠减压引流出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞混悬液，根据医嘱查血常规及血型。
因在抢救次患者前，抢救室收治了另外一位低血糖休克患者，李某，也抽取血常规标本未及时送检。
一名实习护生匆忙之中取错标本，将患者李某标本标上患者王某的姓名送去检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知护士，经查对发现送错标本，护士给患者王某重新抽血送检，避免了一起医疗事故发生。
此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽然经过检验人员的质疑后未发生严重的后果，但是也给病人带来了痛苦，同时存在严重的安全隐患。
原因分析
实习护生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻印象，未查清患者的姓名、诊断、检验项目就送走标本。
暴露出带教过程中的弊端。实习生脱离老师独自操作，未做到带教中“放手不放眼”
抢救环境下，静脉采血前应先表明患者姓名，送检时要再次核对。
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