2017年妇产科主治医师考试重要考点汇总
七、良性葡萄胎的症状和体征
1.闭经及妊娠反应
葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。
2.阴道流血
多开始于闭经后的6～8周，最初出血量少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。发生率在96%以上。通常在妊娠4个月左右，临近自行排出时可发生大出血，并可见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克，甚至死亡。
3.腹痛
不多见，若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。
4.妊高征症状
部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋白尿，甚至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。
5.贫血与感染
长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。
6.体征
(1)子宫异常增大：由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫大小可能与孕期相符或较小。因此，若子宫异常增大则有助于诊断。反之，也不能除外葡萄胎。
(2)盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄素囊肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛。
八、胎盘早剥分型
从病情轻重分型：根据病情，分为轻、重两型。
(1)轻型：以显性出血为主，胎盘早期剥离面积通常不超过1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，血色暗红，无腹痛或有轻微腹痛。腹部检查时，子宫大小与孕周相符，软、无压痛或有轻微局部压痛(胎盘剥离处)，胎位清楚，胎心率正常或表现轻度窘迫。若发生在分娩期，宫缩有间歇，产程进展较快。产后检查胎盘，可见胎盘母体面组织色泽不一，暗褐处有凝血块及压迹。
(2)重型：以隐性出血为主，胎盘早期剥离面积超过1/3，多见于重度妊高征及已有全身血管病变的慢性高血压孕妇。主要症状为持续性腹痛，腹痛程度与胎盘剥离面积、内出血量成正比。严重时，由于疼痛及出血，出现恶心、呕吐、面色苍白、冷汗、四肢冰凉、脉搏细弱、心率加速、血压下降等休克征象。无阴道流血或流血不多。贫血程度与阴道流血量不成比例。腹部检查时，子宫大于孕周，处于紧张状态，硬如板状，压痛明显(胎盘附着于子宫前壁)或不明显(胎盘附着于子宫后壁)。如有宫缩，间歇期子宫不能松弛。胎位扪不清，胎心音听不清。随病情进展，子宫底升高、压痛加剧。病情之凶险，不仅在于常导致凝血功能障碍。也在于出血量难以正确估计。
九、乳腺癌术后并发症
乳腺癌手术治疗属于体表手术，但由于手术范围较广泛，创伤较大，故术后亦可以出现多种并发症，与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有：
1、出血
术后常见的并发症之一，在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现，出血的原因常为：
(1)术中止血不彻底，遗留有活动性出血点
(2)术后由于应用持续负压引流，体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱，导致引流出血
(3)术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血
术中彻底止血，尤其是胸骨旁的肋间血管穿透支应予以结扎对肌肉残端及剖面的出血点应予以注意，结扎或电凝术毕冲洗创面并仔细检查有无出活动性出血注意引流管放置的位置，适当加压包扎有助于防止术后出血此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量，引流液的性质，对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理。
2、积液
指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚，造成皮瓣不能紧贴于创面，它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一，常见的原因有：
(1)引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚
(2)创面内血液凝固形成凝血块，不能引流出，以后液化形成积液
(3)解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时，一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液，一般发生在腋窝外侧
(4)用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多，可能电刀对创面的愈合有一定的影响，且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放，造成积液
此外，皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系。
术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎，减少皮瓣的张力，保持负压通畅，适当加压包扎将有利于减少积液的发生，如出现积液，若量较少时可以反复用空针抽吸若量较大或多次抽吸无效时，宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。
3、上肢水肿
乳腺癌根治术后，由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿，上肢水肿的发生率各家报道自5%～40%不等，近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降，不超过5%，造成上肢严重回流障碍的原因：
(1)腋窝清扫范围不当，破坏了局部的侧枝循环。以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖，常同时将腋鞘一并删除，亦影响术后的淋巴回流，因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时，可不必将腋血管鞘拨除，实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时，常已非手术所能完全达到根治目的。
(2)腋区有积液或感染，造成局部充血，纤维化，疤痕形成防碍了侧枝循环的建立。
(3)术后锁骨上，下区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化继而引起水肿。
上肢水肿可在术后数天以致数年后出现，肿胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背，术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的.发生，一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。
(4)上肢及手部肌肉萎缩，常因手术时损伤臂丛神经或其鞘膜所致，常见有小鱼际肌的萎缩。
(5)皮瓣坏死，也是乳腺癌术后常见的并发症，由于皮片坏死愈合延迟可能影响后续的治疗，乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均，会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供或者皮瓣缝合时张力过大，术后伤口积液时也会引起皮瓣的缺血坏死有时因使用电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死，皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白，逐步呈青紫色水肿，表面有小水泡， 3～7日后坏死区域的界限逐步清楚，皮肤逐渐呈黑色硬痂状。
手术前合理的设计切口，避免一侧皮瓣过长注意皮瓣分离的层面，减少皮瓣张力，必要时予以植皮避免积液，适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死，如果发生皮瓣坏死，在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除，如为切口边缘性坏死，面积小于2cm，在清创后予以湿敷，换药，常可自行愈合坏死面积较大者应予以植皮若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时，常使伤口愈合延迟，且以后生长的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破损。
十、骨盆的解剖学界限
以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。假骨盆位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，假骨盆与产道无直接关系，假骨盆某些径线长短可作为了解真骨盆大小的参考。真骨盆是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上、下两口，上口为骨盆入口，下口为骨盆出口，两口之间为骨盆腔。
骨盆腔后壁是骶骨和尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘和骶棘韧带，前壁为耻骨联合和耻骨支。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及。坐骨棘间径是衡量中骨盆大小的径线，又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。骨盆腔前浅后深，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿沿此轴娩出。
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