临床执业医师助理考点：神经病及癔症
癔症(分离转换性障碍)是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。癔病的主要表现有分离症状和转换症状两种。癔症的症状是功能性的，因此心理治疗占有重要的地位。该病预后一般较好，60%-80%的患者可在一年内自行缓解。
一、神经症概念
神经症，旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。
(一)神经症的共同特征
1.起病常与心理社会因素有关
2.病前常有一定的'人格基础;
3.症状没有相应的器质性病变为基础;
4.社会现实检验能力未受损害，社会功能相对完好;
5.一般没有明显或持续的精神病性症状;
6.一般自知力完整，有求治要求。
(二)神经症的分类
1.恐惧症：包括场所恐惧症、社交焦虑症、特定的恐惧症;
2.焦虑症：包括惊恐障碍、广泛性焦虑;
3.强迫症;
4.躯体形式障碍：包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和持续性躯体形式疼痛障碍。
5.神经衰弱;
6.其他待分类的神经症。
(三)神经症的诊断与鉴别诊断
1.诊断
(1)症状标准：至少有下列1项：恐惧、强迫症状、惊恐发作、焦虑、躯体形式症状、躯体化症状、疑病症状、神经衰弱症状;
(2)严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医;
(3)病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定;
(4)排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍等。
2.鉴别诊断：常需排除精神疾病和一些躯体疾病。
(四)神经症的治疗原则
药物治疗与心理治疗的联用是治疗神经症的最佳办法。
二、焦虑症
(一)临床表现
1.广泛性焦虑：又称慢性焦虑状态，是焦虑症状较长时间存在的情况。表现为毫无根据地感到担心、紧张和害怕，可有易激惹，有自主神经功能紊乱表现、运动不安、注意力不集中、记忆力不好、睡眠障碍等。
2.急性焦虑发作：又称惊恐发作。是一种突然发作的、不可预测的强烈的焦虑、恐惧、濒死体验或失控感，症状在发病后约十分钟达高峰，持续时间短，一般不超过一小时。表现为难以自控的惊恐，自主神经功能紊乱，运动不安等。
(二)治疗
1.药物治疗：抗焦虑药物，抗抑郁药物和β受体阻滞剂。
2.心理治疗。
三、强迫症
(一)概念
是以强迫症状为主要临床表现的一种神经症。强迫症状是指以意识中的强迫与反强迫同时并存的情况，病人对这种矛盾的情况认识清楚，并感到非常的痛苦，但无法摆脱。包括强迫观念和强迫行为。
(二)临床表现
1.强迫观念：包括强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立观念;
2.强迫动作和行为：包括强迫性洗涤、强迫性检查、强迫性计数、强迫性仪式动作。
(三)诊断
1.符合神经症的描述性定义所述共同特点;
2.以上至少一项症状持续三个月以上;
3.患者对强迫症状感到苦恼;
4.强迫症状影响上学、生活和工作。
(四)治疗原则
理想的治疗模式是对患者同时提供药物治疗和心理治疗。
四、癔症
(一)概述
癔症因精神刺激或不良暗示发病，以短暂的精神障碍和神经功能紊乱为特征，没有器质性病变的证据，暗示治疗有效。女性多见。
(二)转换(分离)性障碍的主要临床表现
1.精神症状 ①情感爆发：常在精神刺激后突然发病，以歇斯底里地尽情发泄为特征。在多人围观时发作尤甚。②意识障碍：可表现意识朦胧、昏睡状态、神游症等。③附体体验：如鬼神附体，多与迷信有关，属于朦胧状态。
2.躯体症状
(1)运动障碍 ①癔症性抽搐发作：是最常见的发作形式之一，无意识障碍。发作多富有强烈的表演色彩，受周围人群言语影响而改变。②癔症性瘫痪：客观检查不符合神经系统器质性损害体征。瘫痪肢体可随暗示而恢复功能。③其他运动障碍：癔症性失语、失音症。
(2)感觉障碍 ①与神经分布部位不符的肢体麻木和感觉过敏。②咽喉部梗阻感、突然失明、耳聋等。③随暗示感觉障碍的部位会改变或消失。④客观检查无器质性疾病证据。
(3)自主神经功能障碍 ①癔症性呕吐：食后即吐，无恶心，发作时连续不断，但患者并无痛苦感。②癔症性呼吸困难：无缺氧、发绀，可有过度通气。③其他：种类多，如厌食、尿频、尿潴留、心动过速、阵发性腹痛等。
(三)转换(分离)性障碍的鉴别诊断
主要与癫痫大发作鉴别。癫痫大发作特点有：①发病不分场合，发作时意识丧失呈昏迷状。②瞳孔对光反射消失，四肢呈有规律的先强直性后阵挛性抽搐。③可咬破唇舌和跌伤，有大小便失禁。④对暗示无作用，发作时间较短，一般不超过5～6min。⑤脑电图有异常改变。
(四)处理原则
1.心理治疗 治疗该病的首要方法，要关心、同情病人，做好心理疏导。
2.暗示疗法 常用于消除癔症躯体症状。
3.药物治疗 配合暗示疗法，用于癔症精神发作、抽搐发作，用氯丙嗪或地西泮肌注或静脉推注。
4.预防发作 取得患者和家属的信赖配合，防止精神刺激。
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