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临床药学知识：关于哮喘的治疗
临床药学是临床执业助理医师考试的科目之一，你知道临床药学治疗哮喘的方式吗?下面是yjbys小编为大家带来的临床药学关于哮喘治疗的知识。欢迎阅读。
(一)发作期：
1、寒哮，主要症状就是呼吸急促，胸闷，喘粗气。需温肺散寒，化痰平喘。方药以射干麻黄汤为代表。
2、热哮，喘粗气，痰多，胸闷。需清热宣肺，化痰定喘。方药以定喘汤为代表。
3、痰哮，喘咳，痰非常多且粘，坐不得卧。需涤痰除壅，降气平喘。方药以二陈汤合三子养亲汤为代表。4、风哮，反复发作，时发时止，呼吸急促，止如常人需疏风宣肺，化痰平喘。方药以华盖散为代表。
(二)缓解期：
1、肺虚，气短，咳痰清稀，气候变化可诱发。需补肺固卫。方药以玉屏风散为代表。
2、脾虚，气短，少气寡言，饮食不当可引发。需健脾化痰。方药以六君子汤为代表。
3、肾虚、平时气促，动则更甚，吸气不利，劳累后哮喘易发。需补肾摄纳。方药以七味都气丸或金匮肾气丸为代表。
标本兼治：首先分清发作期和缓解期，其次分清虚实，再次谨防”喘脱“。
注重缓解期的调治(此为减少复发、减轻发作症状和根治的重要措施!)另外就是调节饮食起居：适应气候变化，随时增减衣服，避免接触刺激性气体及易导致过敏的物质。戒烟酒，选择适宜自己的体育运动长期锻炼，增强体质，预防感冒。劳逸结合，防止疲劳过度。
中医诊断哮喘
(1)寒哮(发作期)：
证候：喘憋气逆，呼吸急促，喉中有哮呜声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮。初起多兼恶寒发热，无汗头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
证候分析：肺司呼吸，外合皮毛，风寒外袭，内合于肺，邪实气壅，故呼吸急促，喉中有哮鸣声;肺气郁闭，不得宣畅则胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄有沫;阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞;病因寒邪，故口不渴，或渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧均为寒盛之象。
(2)热哮(发作期)：
证候：咳呛阵作，气粗息涌，喉中如痰鸣吼，咳痰黄粘，咯吐不利，胸膈烦闷，汗出口渴，面赤口苦，不恶寒而口渴喜饮，舌苔黄腻质红，脉滑数或弦滑。
证候分析：风热犯肺，肺气壅盛，肺失清肃，肺气上逆故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，咳呛阵作;热盛津伤故口渴;津液被灼为痰，故咯痰粘黄不利;痰火郁蒸，则烦闷、汗出、面赤口苦。病因于热，肺无伏寒，故不恶寒;舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热内盛之征。
(3)肺虚(缓解期)：
证候：喘促短气，语声低微，自汗畏风，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。
证候分析：肺主气，肺虚则气无所主，故喘促短气，语声无力;肺气虚弱，卫外不固，故自汗畏风;痰饮蕴肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、质淡，脉虚细，皆属肺气虚弱之征。
(4)脾虚(缓解期)：
证候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鸣，胸脘满闷，恶心纳呆，大便不实，舌苔白滑或腻，脉滑。
证候分析：脾虚健运无权，痰浊内生，留伏于肺，气道被阻，肺气失于宣降，故喘咳痰多而胸闷，痰鸣;脾为生痰之源，痰浊内停于脾胃，失于和降，胃气上逆故恶心纳呆。苔白腻，脉滑为痰浊内蕴之征。 (5)肾虚(缓解期)：
证候：喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，形瘦神疲，心悸腰酸，或畏寒、自汗、面青、舌质淡，脉沉细;或颧红、烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。
证候分析：久病肾阳虚衰，肺气无主，故喘促日久，形瘦神疲;肾为气根，下元虚损，气不摄纳，故呼多吸少;动则耗气，故喘息更甚，气不得续;肾阳虚，卫外之阳不固故畏寒面青。舌质淡，脉沉细为阳虚之征。若肾阳虚久，阳不敛阴，阴阳俱竭，可呈现颧红、汗出粘手之象。
哮喘的中医病因
主要病因是痰饮内伏，平时可不发病，遇某种因素致使痰饮搏击于气道而发病。致病因素比较复杂，凡外感风寒暑热，未能及时表散，邪阻于肺，气不布津，聚液成痰。饮食酸咸肥甘，生冷腥腻而致脾失健运，内酿痰湿，上干于肺，壅阻肺气。素禀体弱，或病后体虚，如幼年麻疹、百日咳及反复感冒，咳嗽日久，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生。或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。由此可以看出，导致本病的主要病理因素为痰，所谓“哮喘专主于痰”，外感、饮食、病后失调，情志内伤，疲劳等均是诱发因素。
中医的发病机制
1.外邪侵袭 风寒之邪，侵袭肌表，内阻于肺，寒邪郁闭皮毛，肺气失肃降;或因风热中，肺热壅盛，清肃失职或肺有蕴热，又为寒邪所束，热不得泄，皆能导致肺气上逆而发生哮喘。
2.痰浊阻肺 饮食失节，伤及肺气，导致上焦津液不布，凝聚寒饮，内伏于肺，或恣食肥甘太过，嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺;或病后阴伤，素体阳盛，寒痰内郁化热，热蒸痰聚，致痰热胶固，内郁于肺，遇劳欲、情志的触动，即可发病。
3.肺肾亏虚 因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，久病咳伤，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致短气喘促。肾为气之根。与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而发为哮喘。
中医治疗
哮喘大发作时可见正虚邪实相互错杂。临床上根据已发、未发、分虚实施治。发时以邪实为主，当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺。久病虚实夹杂者，又当兼顾。平时以正虚为主，当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法。
(1)寒哮(发作期)：治法：温肺散寒，化痰平喘。
方 药：射干麻黄汤加减。方中射干清利咽喉，宣肺豁痰;麻黄宣肺平喘;半夏、细辛、生姜温肺蠲饮降逆;款冬花、紫菀温肺止咳，合为辛开、苦降，酸收于一方;再加大枣一味安中以调和诸药。痰涌喘逆不得卧加葶苈子泻肺涤痰;若表寒内饮，可用小青龙汤，配苏子、白芥子、杏仁等化痰利气。
射干麻黄汤主治在肺，应为治哮的专方。当代名医程门雪认为此方是治哮证之祖方。
(2)热哮(发作期)：治法：清热宣肺，化痰降逆。
方药：定喘汤加减。方中麻黄宣肺平喘;半夏、杏仁、苏子化痰降气;桑白皮、黄芩、款冬花、生甘草清热润肺;白果收敛肺气。甘草和中。如痰鸣息涌不得卧，加地龙、葶苈子;痰吐黄稠加鱼腥草;肺热内盛可力，生石膏;舌苔黄燥者可用大黄、芒硝通腑以利肺;痰热津伤可配知母、南沙参、天花粉。
(3)肺虚(缓解期)：治法：补肺固卫，益气平喘。
方 药：玉屏风散加味，方中黄芪益气固表;白术健脾补肺;防风祛风以助黄芪实表固卫，并加入桂枝、白芍、生姜、大枣以调和营卫。若气阴两虚，出现咳呛、痰少粘稠，口咽干，舌质红可选用生脉散加味，加入沙参、玉竹、川贝、石斛以清热化痰。若食少便溏，肺脾同病，中气下陷，宜用补中益气汤补益肺脾，升提下陷之气。
(4)脾虚(缓解期)：治法：健脾化痰，降逆平喘。
方药：六君子汤合三子养亲汤。方中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰;苏子降逆定喘;白芥子下气除痰，莱菔子消食化痰，加苍术、杏仁以燥湿豁痰理气。
(5)肾虚(缓解期)：治法：补肾纳气。
方药：肾气丸加味。方中以干地黄滋补肾阴;山萸肉、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴，并少入桂枝，附片温补肾中之阳。阳虚明显加补骨脂、仙灵脾，鹿角片;阴虚者去温补之品，配麦冬、龟板胶;肾虚不纳气加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散。
若属气阴俱竭可用生脉散合七味都气丸以滋阴纳气。中药雾化剂：冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10g，苏子、橘红各5g;热哮用麻黄5g，杏仁、黄芩各 10g，石膏30g，金银花20g，水煎2次，再浓煎并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化，口腔吸人，每次雾化时间为40分。
中药治疗
(1)百合固金丸：1丸，每日2次，用于肺肾阴虚喘咳者。补肾防哮丸，1丸，每日2次，用于哮喘缓解期，重在补肾温阳，兼顾脾肺。补肾防喘片，每次9g，每日2次。主要用于防止哮喘的季节性发作。河车大造丸，每次10g，每日2～3次，适用于哮喘肾阴阳两虚者。千金定吼丸，每服1丸，每日临睡前服，用于哮喘发作期，痰涎上壅者。参蛤麻杏膏，每日早晚各1食匙，用于支气管哮喘缓解期。
(2)蚤休15g、旋覆梗15g、紫石英30g、麻黄9g、皂荚3g、生甘草6g，水煎服。用于哮喘寒哮型及过敏型。
(3)乌药10g、百部10g、党参10g、枳实6g、半夏6g、苏子12g、甘草6g，水煎服。用于支气管哮喘发作期。
(4)五味子30～50g、地龙9～12g、鱼腥草30～80g，水煎服。适用重度哮喘。
中医治疗之针灸治疗
1、体针： 取①定喘、孔最、肾俞;②肺俞、大椎、足三里。每天取穴1组，交替使用。10～15天为一疗程。对冷哮发作病人可即刻缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻塞。
2.敷贴：采用董征的“消喘膏”(白芥子、延胡索各21g，细辛、甘草各12g)每年三伏天进行穴位敷贴，3年为一疗程。
中西医结合可治本
对哮喘病人的治疗目的，主要是使急性发作期病人迅速解除症状;使缓解期病人能有效地预防复发。在轻度发作期，用中医辨证分型治疗，哮喘即可得以缓解。如果在中度发作期或病情进一步加重或哮喘持续状态时，应在中医辨证施治基础上，积极使用西医解痉平喘，祛痰，抗感染，补液，纠正酸中毒等对症处理。缓解期应以中医辨证施治为主，预防复发。病情稳定后，可采用中成药以资巩固。
专家建议：缓解期应鼓励患者参加力所能及的体育活动，如气功、散步、跑步、太极拳、游泳等另一方面，对每个病例应详询病史，掌握其哮喘形成过程，有可能解决其中某些形成环节而使哮喘得到长期缓解。
中医学认为：哮喘的本证为肺、脾、肾三脏亏虚。肺虚主要表现为营卫不固，御外无力，易感外邪等抵抗力下降;脾虚主要表现在免疫系统功能紊乱、低下;肾虚主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺-内分泌功能紊乱或低下;肺、脾、肾三脏俱虚则导致体液理化性质和成分发生改变，产生机体内环境失稳和适应性调节功能失常。因此对哮喘的治疗,关键在于理顺气机,而理顺气机的要点,可总括为宣、降、纳三法,因为肺气以宣为用,以降为顺,以纳为益(受纳于肾)。
现分述于下。
(1)宣法 即宣畅肺气法。临床上根据病因不同,宣浊又具体分为“温宣法”、“清宣法”和“祛宣法”。即冷哮者,温宣以通;热哮者,清宣以通;浊哮者,祛宣以通。
①温宣法 温宣法是用性味辛温之方药,以温散束肺之寒邪,分解互结之寒痰,此法用于冷哮证,症见哮喘因感受风寒,或进食生冷之物而诱发,哮喘急迫,胸闷气促,形寒肢 冷等。用射干麻黄汤合小青龙汤加减药如射干、麻黄、细辛、法夏、桂枝、生姜、五味子、甘草等。麻、细、姜、桂都是辛温散寒宣肺之药,尤以细辛辛温走窜,善通关窍,为开通气道之先锋;麻黄辛苦温 ,上宣肺气,下降逆气,既开鬼门,又洁净府,是宣肺平喘之主将。生姜、半夏善化寒痰,射干、桂枝寒温并用 ,甘草调和诸药而本身亦善平喘。如此则寒散痰化而气道通畅,哮喘自平。
②清宣法 清宣法是用寒凉性质的方药,来清热化痰,宣通肺气,从而达到止哮平喘的一种治法。它适用于痰热交阻、壅塞气道的热哮证。常用自订的清宣平哮汤,即麻杏石甘汤加葶苈子、马兜铃、桑白皮、鲜竹沥等药。麻杏石甘汤辛凉宣泄,清肺定喘为主药，辅以葶苈子、马兜铃苦寒降气,桑白皮、竹沥甘寒润肺,合用之,使肺热得以清泄,痰热能够化解,两邪即除,气道自通,哮喘焉作?
③祛宣法 祛宣法是指祛逐风邪法。过敏性哮喘,其来迅速,其去也疾,符合风邪的“善行而数变”之特点,因而将过敏原病邪归属于风邪一类较妥。祛宣平哮法用于风邪偏胜的哮喘,常用祛风汤:防风10g,荆芥10g,白芷6g,细辛3g,地龙10g,蝉衣6g,木蝴蝶5g,薄荷6g,苍耳子10g,甘草10g。风性轻扬, 善客上焦,故用药宜轻,不仅药量宜轻,而且药质宜轻 ,如荆、防、辛、蝉衣、木蝴蝶等。药性轻扬,宣泄上焦,才能起到祛风止哮之功,此所谓“上焦如羽,非轻不举。”
(2)降法 即通降肺气法。肺主肃降,肺气以清肃下降为顺,以壅塞上涌为逆。因此,治疗哮喘常用降气法。临床又据证分为两法。
①理气降逆法 理气降逆法多以涤痰、宽胸、下气药均组方,治疗以痰气交阻为甚的哮喘证。可用苏子降气汤合三子养荣汤:苏子、白芥子、莱菔子、橘红、半夏、当归、前胡、厚朴、生姜、桂枝、沉香、甘草。本方以三子、橘红、半夏、前胡除痰实为主药,其中莱菔子、橘红、厚朴、沉香宽胸下气为辅,当归、桂枝、生姜、甘草能通利血脉,因肺朝百脉,百脉通利则有利于肺气降。全方既能除痰降气,又能通利血脉,气道乃通,哮喘可宁。
②釜底抽薪法 肺与大肠相表里,若肺气不降,则大便难通;反之,若大便不通,则肺气难降,两者都可诱发或加重哮喘。一般多见于肺热痰结型哮喘,或已发哮喘而兼见大肠热结者。可用宣白承气汤加味,以清肺降气,化痰通下,药如生大黄、生石膏、杏仁、瓜蒌、桑白皮、枳实、厚朴、莱菔子。便秘甚者加芒硝。若病情紧急,不便煎汤药者,也可单用生大黄粉一味 3～5g吞服,每日2～3次,也有效果。
(3)纳法 肺气以呼、吸相合,宣纳互济为治。纳气法多用于单喘无哮者,多见于慢性哮喘的间歇期,不哮单喘,动辄气喘吁吁,呼吸短促者。临床上根据证候不同,而有补肾纳气法与镇纳浮阳法两种。
①补肾纳气法 补肾纳气法用于肺肾两虚之虚喘证。可用人参蛤蚧散加减,偏肺气虚,汗多易感冒咳嗽者,加玉屏风散、五味子、紫菀;偏肾气虚,阳虚怕冷,腰腿酸软,阳痿,夜 尿多者,加胡桃肉、仙灵脾、肉苁蓉、鹅管石等;偏阴虚,五心烦热,盗汗,口干不饮,形瘦,脉细数者,加熟地、麦冬、五味子, 或改用麦味地黄汤。
②镇纳浮阳法 镇纳浮阳法用于哮喘多年,正气极虚,元气耗散者。选用参茸黑锡丹吞服,或参附龙牡汤。
急则治标、缓则治本、治病求本、辨证施治均为中医学之精髓。只重视对哮喘急性发作期的治疗，忽视对缓解期系统规范的治疗，就丢失了治愈哮喘的重要环节和机会。仅重视对气道局部炎症的抗炎治疗，强调长期吸入皮质激素作为主要抗炎药物，对控制气道炎症起到了积极的作用，但同时也带来了诸多的副作用。然而，其最大的不足在于它只能控制气道局部炎症病变，不能消除气道炎症反复发作的病理基础，又不能调节和恢复神经-内分泌-免疫系统紊乱和低下，这一内在因素，故言只治标不治本。研究认为，既要重视对气道慢性炎症和炎性病灶的愈合性治疗，更要重视对机体功能的恢复，内经云：“病非人体素有之物，能得亦能除，言不可治者，未得其术也。”几千年前的中医学就已认为一切疾病均能治愈，关键在于能否正确掌握其研究方法和治疗技术。哮喘是可能治愈的，并非终身固有的不愈之症。
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