中医助理医师考点：肝硬化

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中医助理医师考点：肝硬化

　　肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

　　肝硬化是由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。其特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶，逐渐造成肝脏结构的不可逆改变。主要表现为肝功能减退和门脉高压。晚期可出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等严重并发症。

　　一、病因

　　1. 病毒性肝炎我国肝硬化最常见的病因。

　　2. 慢性乙醇中毒国外肝硬化最常见的病因。

　　3.长期胆汁淤积

　　4.循环障碍

　　5.其他寄生虫，化学毒物和药物等

　　二、临床表现

　　(一)代偿期

　　症状轻微，表现乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。肝轻度肿大，质地偏硬，无或轻度压痛，脾轻或中度肿大。肝功能检查多数正常或轻度异常。

　　(二)失代偿期

　　主要表现为肝功能减退和门静脉高压症两方面，同时可有全身多系统的症状。

　　1.肝功能减退的临床表现

　　(1)全身症状消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。

　　(2)消化道症状食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。

　　(3)出血倾向和贫血

　　(4)内分泌失调肝掌，蜘蛛痣。

　　2.门静脉高压症的表现

　　(1)脾脏肿大

　　(2)侧支循环建立和开放主要有：① 食管和胃底部静脉曲张;②腹壁和脐周静脉曲张;③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦，反流列食管的胃液侵蚀，门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。

　　(3)腹水是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。部分患者同对伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过横膈淋巴管或经膈肌缺损处进入胸腔所致。

　　三、并发症

　　1.急性上消化道出血　最常见，是肝硬化患者的主要死因。

　　2.肝性脑病　肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一。

　　①前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。

　　②昏迷前期：继而上述症状加重，出现意识错乱、睡眠障碍、行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。

　　③昏睡期：进而昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。

　　④昏迷期：最终神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。

　　3.原发性肝癌详见“原发性肝癌”。

　　4.感染

　　5.其他门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等。

　　四、实验室及其他检查

　　1.肝功能试验

　　2.免疫学检查

　　3.腹水检查　一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度降低，比重增高，白细胞增多，中性粒细胞大于250×106/L，利凡他试验阳性。

　　4.X线检查　食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。

　　5.内镜检查

　　6.超声检查

　　7.放射性核素检查

　　8.肝穿刺活检　肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　早期肝硬化的诊断较为困难，对于病毒性肝炎、长期饮酒等患者，必须严密随访观察，必要时做肝活检以早期诊断。肝功能失代偿期的肝硬化，有肝功能损害和门脉高压的临床表现，配合实验室和其他检查能确诊。

　　(二)鉴别诊断

　　1.肝肿大与慢性肝炎、原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别。

　　2.脾肿大与慢性粒细胞白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别。

　　3.上消化道出血与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等鉴别。

　　4.腹水与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别。

　　六、治疗

　　(一)一般治疗

　　病因治疗积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。

　　(二)药物治疗

　　1.保护肝细胞的药物用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。

　　(1)促进胆汁排泄及保护肝细胞如熊去氧胆酸、强力宁等。

　　(2)维生素类

　　2.抗肝纤维化药物

　　(三)腹水治疗

　　1.限制水、钠的摄入

　　2.利尿

　　3.提高血浆胶体渗透压

　　4.放腹水疗法

　　题目

　　肝硬化内分泌失调引起的表现是

　　A.营养不良

　　B.出血

　　C.肝掌，蜘蛛痣

　　D.贫血

　　E.腹泻

　　『正确答案』C

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