中医执业医师考点：过敏性紫癜
【概述】
过敏性紫癜是一种主要累及毛细血管的变态反应性疾病，临床特点除皮肤紫癜外，常有过敏性皮疹、关节肿痛、腹痛、便血和血尿等。感染、药物、食物等均可成为本病的`相关因素。起病多较急，多见于6岁以上的儿童与青年。本病属中医“血证”范畴。
【病因病理】
本病由于感受风热之邪，湿热内蕴，热毒郁蒸肌肤，与气血相搏，脉络被血热所伤，以致血不循经，渗于肌肤之间，积于皮下而发为紫癜。本病的表现以阳证、热证、实证为主，若迁延日久，反复发作，脏腑气血受损，瘀阻脉络，也可表现为虚证或虚实夹杂。由于小儿形气未充，脏腑娇嫩，外邪易袭，与气血相搏，灼伤脉络;若气血瘀滞肠络，中焦气血阻遏则腹痛便血;若风热与内蕴之湿相搏，下注膀胱，灼伤下焦之络测为尿血;若瘀滞于关节内，则关节肿痛。
【诊断要点】
1.发病前1～3周有上呼吸道感染史。或曾进食鱼、虾、蟹、蛋及服用某些药物(如氯霉素、安乃近、异烟肼等)。
2.皮肤紫癜多见于下肢及臀部，两侧对称，以近关节伸面为多，为高出皮面的鲜红到深红色丘疹、红斑或荨麻疹样，大小不一，有时发痒。
3.有些患儿可出现无定位的腹部隐痛或阵发性绞痛。或有膝、踝等处关节肿痛及出现血尿。
4.血嗜酸性细胞可增高。若损伤肾脏，尿常规可有红细胞、蛋白质、管型等。毛细血管脆性试验可阳性。
【辩证分型】
1.风热伤络症状：起病较急，先有咳嗽、咽痛、恶风、发热等，紫癜色鲜红，呈丘疹或红斑，下肢与臀部为多，大小不一，高出皮面，伴有搔痒，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：风热之邪袭表，故有发热、恶风、脉浮数等表证。风热之邪与气血相搏，血不循经则发为紫癜。四肢乃诸阳之本，阳络受损，故多发于四肢。舌质红，苔薄黄，均为风热伤络之象。
2.血热妄行症状：起病急，皮肤紫癜大小不一，斑色鲜红，心烦口渴，发热面赤，或有大便秘结。可伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，舌质红，苔黄或黄腻，脉数有力。
证候分析：常见于病之早期，热毒内伏，迫血妄行，渗于肌肤测有瘀点、瘀斑。属实证、热证，故发热面赤，口渴心烦。血上出清窍则鼻衄，损伤胃络则齿衄，损伤肠络则腹痛，灼伤膀胱血络则尿血。
3.血瘀气滞症状：紫癜色深，色泽暗红，时有腹痛，或关节肿痛，伴恶心呕吐，舌质暗紫，苔薄黄，脉滑数。
证候分析：邪郁化热，灼伤血络，反复发作，脏腑气血瘀滞，故紫癜色深而红。瘀阻于肠络，不通则痛，故有腹痛;瘀阻于关节则见肿痛。舌暗紫苔黄，脉滑数，均为血瘀气滞之象。
4.肝肾阴虚症状：起病较缓，或迁延多日，瘀斑色暗红，时发时隐，伴腰脊酸软，烦躁盗汗，午后低热，头晕耳鸣，血尿迁延不止，舌质偏红，脉细数。
证候分析：肝肾阴虚，虚火内生，灼损血络，血随火动，故紫癜时发时隐，并有烦热盗汗，头晕耳鸣等。
阴络暗伤，血不循经测见血尿。香偏红，脉细数，均为肝肾阴虚之象。
【分型治疗】
1.风热伤络治则：祛风清热，凉血止血。
主方：连翘败毒饮加减。
加减：咳嗽，加板蓝根30克、桔梗3克;瘙痒明显，加蝉衣6克、地肤子10克;体温较高，加生石膏30克、寒水石15克;口渴引饮，加生地10克、芦根30克。
主方分析：本方为清热疏风之剂，方中荆芥、防风、羌活、薄荷等祛风解表，银花、连翘清热解毒，桔梗、生甘草清利咽喉，前胡宣肺止咳，茯苓可健脾化。
处方举例：
荆芥10克防风10克银花10克连翘10克桔梗3克赤芍10克丹皮10克柴胡6克板蓝根30克蝉衣6克生甘草6克
2.血热妄行治则：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤加减。
加减：有尿血者，加大蓟草10克、小蓟草10克;
大便出血，加地榆炭10克、槐花炭10克;腹中作痛，加木香6克、白芍10克;大便秘结，加生大黄10克(后下);高热，加寒水石15克、紫雪散1.5克(吞服)。
主方分析：犀角地黄汤为凉血清热之要方。方中犀角清热凉血、解毒化斑，生地黄养阴清热、凉血止血，赤芍、丹皮凉血散血、活血祛瘀。犀角可用水牛角替代。
处方举例：
水牛角30克(先煎)生地黄10克赤白芍各10克丹皮10克紫草10克山桅10克寒水石15克黄芩10克生甘草6克茅根30克
3.血瘀气滞治则：活血化瘀，理气通络。
主方：桃红四物汤加减。
加减：时有腹痛，加木香6克、白芍10克;关节肿痛，加桑枝10克、牛膝10克;音质暗紫，加三七10克、丹参10克。
主方分析：桃红四物汤活血化瘀，补血调营之剂。方中四物汤补血调血，加桃仁、红花活血化瘀。
处方举例：
桃仁10克红花10克生地黄10克当归10克川穹10克赤芍10克丹皮10克丹参10克木香6克甘草6克
4.肝肾阴虚治则：滋阴益肾，凉血止血。
主方：知柏地黄汤、大补阴九加减。
加减：潮热者，加鳖甲15克、地骨皮10克;盗汗者，加牡蛎30克(先煎)、碧桃干10克;头晕耳鸣，加枸杞子10克、女贞子10克。
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