西综考研冲刺阶段的复习要点

　　考生们在西医综合考研冲刺阶段里，这段时间复习时一定要注意归纳重点知识。小编为大家精心准备了西综考研冲刺阶段的复习资料，欢迎大家前来阅读。

西综考研冲刺阶段的复习要点

　　西综考研心源性晕厥怎么引起的

　　心源性晕厥是指由心脏疾病致一过性脑供血不足而产生的短暂意识障碍综合征。心源性晕厥的病死率可达 18%～33%，故心源性晕厥被认为是心脏死亡的先兆，在临床上应引起特别关注。

　　其病因主要有以下几类：

　　1. 病态窦房结综合征(包括慢快综合征)窦性心动过缓诱发的晕厥，由于自主神经系统功能失调，易造成反射性心动过缓或低血压，伴或不伴有原发性窦房结功能障碍，从而导致晕厥。治疗须根据心律失常的性质、严重程度及基础疾病。

　　该类患者如应用治疗伴发房性快速性心律失常的药物(如洋地黄、β受体阻断药、钙通道拮抗剂和胺碘酮等作用于细胞膜的抗心律失常药物)，会加重或诱发窦性心动过缓的药物而导致心脏停搏性晕厥。

　　这类情况在老年人群中常见。由于老年患者常会合并多种疾病，所以停用这些药物是预防晕厥的重要手段。若药物治疗不理想，需进行心脏起搏。目前经导管消融治疗发展快速，但主要应用于慢快综合征的治疗中，而未在晕厥治疗中受到重视。

　　2. 房室传导阻滞

　　严重的获得性房室传导阻滞与晕厥密切相关。患者以次级起搏点维持心律。次级起搏点起搏频率较慢，一般在 25～40 次 / 分。当次级起搏点延迟起搏时，使脑灌注不足而引发晕厥。暂时性严重的获得性房室传导阻滞除应用阿托品或异丙肾上腺素外，还可以采用临时心脏起搏。

　　有研究表明，起搏治疗可显著提高心脏阻滞患者的生存率并防止晕厥复发，起搏治疗有可能挽救束支阻滞和间歇性获得性房室传导阻滞而致晕厥的患者。

　　3. 阵发性室上性心动过速及室性心动过速

　　室上性心动过速很少引起晕厥，但室性心动过速常引起晕厥。引起晕厥的主要因素包括心动过速的频率、血容量、体位、是否有器质性心脏病及外周血管反射性代偿作用、正在应用的药物等。导管消融可用于阵发性室上性心动过速伴晕厥者的治疗。

　　尖端扭转型室性心动过速导致的晕厥较常见。药物引起的 Q-T 间期延长，应立即停用相关药物。心脏正常或有心脏病心功能轻度受损的患者，发生室性心动过速性晕厥应首选药物治疗，如胺碘酮或其他Ⅲ类抗心律失常药;心功能差者则应植入心脏复律除颤器(ICD)。

　　消融技术是少数几种室性心动过速的首选方法。特别是右室流出室性心动过速，应强烈推荐消融治疗，而束支折返性室性心动过速和维拉帕米敏感性左心室室性心动过速也应推荐消融治疗，束支折返性室性心动过速伴有严重左心功能障碍的患者也植入 ICD。有前瞻性研究显示，相比于传统药物治疗，ICD 治疗室性心动过速的风险更低，虽然该研究并非针对晕厥，但室性心动过速伴严重的左室障碍导致晕厥者也同样适用，应及早植入 ICD。

　　4. 遗传性离子通道病

　　遗传性离子通道病可引发室性心律失常从而进一步导致晕厥和猝死，最常见的是长 Q-T 间期综合征(LQTS)和 Brugada 综合征。

　　遗传性长 Q-T 间期综合征主要与心室交感神经张力增强，或与延迟后除极所致的'触发活动有关，易诱发尖端扭转型室速(Tdp)。

　　Brugada 综合征是一种遗传性钠离子通道疾病，胸前导联 V1-3 ST 段抬高为其表现，易产生多形性室性心动过速，心电图具有特征性改变，但可为间歇期出现，或需要药物(如普鲁卡因胺)诱发。Brugada 综合征伴晕厥者 2 年内发生猝死的风险为 30%，主要治疗手段为植入 ICD。

　　西综考研髋臼骨折手术重点回顾

　　患者年龄、骨折分型等因素均可能会影响髋臼骨折复位质量，而这些因素均在外科医生控制范围之外。而受伤至手术的时间间隔可由外科医生决定。为了验证受伤至手术的时间间隔是否会对髋臼骨折的复位质量产生影响，美国辛辛那提大学骨科的 Steven 等进行了一项回顾性研究，证明受伤至手术的时间间隔越短，患者髋臼解剖复位的概率越高，其成果发表在近期的 JOT 上。

　　该研究纳入了 2001 年 9 月至 2014 年 2 月之间就诊于某一级创伤中心，并通过开放复位内固定进行治疗的 650 例髋臼骨折患者。所有的患者均由同一名外科医生进行手术。根据患者术后骨盆正位、双斜位片及术中透视评估复位质量。髋臼承重的臼顶区移位 ≤ 1 mm 为解剖复位，2～3 mm 为满意复位，>3 mm 为不满意复位。

　　对所有患者的一般情况、伤情特点、治疗方案等进行统计，并分析这些因素对髋臼复位质量的影响。使用 Wilcoxon 秩和检验对非参数数据进行检验，使用卡方检验对率进行比较，使用多元线性回归分析评估受伤至手术的时间间隔与复位质量的关系。

　　结果显示：纳入本研究的 650 例患者中，464 例为男性，186 例为女性，平均年龄 44 岁(11～96 岁)，平均 BMI 指数为 28.9(16.7～64.6)。最常见的受伤原因为车祸(439 例，67%)，其次为为高处坠落(97 例，15%)。

　　根据 Judet-Letournel 分型，36%(234 例)为简单骨折，64%(416 例)为复杂骨折。最常见的骨折分型为后壁骨折(188 例，29%)、横形加后壁骨折(144 例，22%)、前柱加后半横形骨折(96 例，15%)。58%(374 例)的患者合并髋关节脱位，36%(234 例)的患者存在髋臼边缘压缩，17%(111 例)的患者存在股骨头损伤。平均创伤严重度评分(injury severity score，ISS)为 14 分(4～62 分)。

　　在治疗过程中，513 例(79%)患者曾行骨牵引。受伤至手术的时间间隔中位天数为 4 天(0～25 天)。最常用的手术入路为 Kocher-Langenbeck 入路(456 例，70%)，其次为改良 Stoppa 入路(132 例，21%)。85% 患者(553 例)达到解剖复位，11%(74 例)达到满意复位，4%(23 例)为不满意复位。

　　统计分析显示：各种复位结果患者的性别、BMI 指数无统计学差异。然而，解剖复位患者的中位年龄(41 岁)显著低于满意复位患者(50.5 岁)及不满意复位患者(55 岁)。满意复位患者与不满意复位患者的中位年龄差异无统计学意义。解剖复位患者与非解剖复位患者的受伤机制、边缘压缩情况、股骨头损伤情况、骨折粉碎情况等因素比较，差异均无统计学意义。

　　解剖复位组患者的 ISS 评分(13.4)显著低于不满意复位患者(20.3)，但是解剖复位组与满意复位患者、满意复位患者与不满意复位患者的 ISS 评分差异均无统计学意义。伴有髋关节脱位的患者的解剖复位率(92%)显著高于无髋关节脱位的患者(76%)。简单骨折患者的解剖复位率(96%)显著高于复杂骨折(79%)。

　　治疗方案中，骨牵引术不影响复位质量。但是，受伤至手术的时间间隔与患者是否达到解剖复位密切相关。解剖复位患者受伤至手术的时间间隔(中位天数：3 天)显著短于满意复位患者(中位天数：4.5 天)和不满意复位患者(中位天数：7 天)。满意复位患者受伤至手术的时间间隔也显著短于不满意复位患者。分别对简单骨折与复杂骨折患者进行亚组分析，差异均有统计学意义。逻辑回归分析显示，受伤至手术的时间间隔每增加 1 天，髋臼骨折患者达到解剖复位的概率就减小 12%。

　　研究得出：有移位的髋臼骨折患者中，年龄较高、复杂骨折、无髋关节脱位、较高的 ISS 评分、受伤至手术的时间间隔较长的患者，达到解剖复位的概率较低。在所有的这些因素中，外科医生可以控制的只有受伤至手术的时间间隔。因此，外科医生应尽量缩短受伤至手术的时间间隔，以增加患者髋臼解剖复位的概率，从而使患者术后髋关节功能得到最大限度的恢复。

　　西综考研髋部疼痛诊疗方法你掌握多少

　　评估

　　1. 临床表现详细的既往史、体格检查及疼痛定位、性质、起病方式、诱发因素均有助于诊断。关节内疼痛可表现为腹股沟处疼痛，也可表现为髋部、臀部，甚至通过闭孔神经至膝内侧疼痛。髋部外侧疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂胫束摩擦综合征引起。钝痛伴随间歇性刺痛可表现在数种疾病上，但伴随麻木或麻刺感的刺痛或电击样疼痛常常提示源于神经性的病变。应仔细询问外伤史，注意受伤时情况可提示受伤的结构和肌肉。髋关节脱位可引起股骨头缺血坏死后遗症。深屈曲时疼痛提示盂唇撕裂、软骨上唇损伤。特定的体育运动存在特定的损伤，如足球、体操、瑜伽等，盂唇撕裂常见，跑步爱好者是髂胫束摩擦综合征、髂腰肌肌腱炎的高风险人群。

　　2. 病史即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。DDH 患者需询问出生史(即使影像学确诊为 DDH)，头胎、女性、臀位分娩、羊水过少是 DDH 常见危险因素。既往诊疗史也特别重要。有儿童股骨头坏死或股骨头骨骺滑脱症既往史的患者在治疗及手术方案的选择存在影像。有儿童期肥胖及内分泌紊乱病史者，应高度怀疑存在未确诊或隐性股骨头骨骺滑脱症。

　　3. 体格检查查体是诊断的关键，首先观察步态，通常在患者未察觉步入诊室时完成。注意观察患者防痛步态、前进时脚夹角等，可为鉴别髋膝部疾病、髋臼异常提供线索。注意 Trendelenburg 征可确定 Trendelenburg 步态，还需测定外展肌肌力。DDH 可出现轻度的外展无力。研究表明，有症状的 FAI，所有髋部肌肉自主运动收缩减少，包括内收、外展、屈曲、内外旋，同时特定肌肉的肌电活动也减少，如阔筋膜张肌，这使得步态表现出特殊的运动学及动力学差异。Hunt 等人对比研究有症状的 FAI 与无症状的 FAI，发现 FAI 患者在步行节奏上更缓慢;FAI 在站立时髋部伸展、内收、内旋运动幅度明显更小。

　　建议对患者行站立位及仰卧位查体。注意下肢长度异常并与影像对比，如对比有任何疑问应行全长位下肢影像检查。检查 ROM 并与健侧对比。注意有无髋部屈曲挛缩，注意排除腰椎代偿作用。注意各项特殊查体的鉴别，如 Stinchfield 试验、FABER 试验、Ober 试验、直腿抬高试验等。

　　鉴别诊断，文献提供两种鉴别方式，一是按病种鉴别，一是按解剖鉴别。

　　4.关节抽吸或注射

　　局部关节内注射即可暂时缓解疼痛，也有助于鉴别关节外病变。研究表明，关节注射对骨性关节炎的疼痛缓解最长可达 3 个月。如果怀疑感染，首选关节抽吸行诊断治疗，但不可延误治疗。建议在影像或超声引导下行关节抽吸或注射。

　　6. 其他检查 EMG 和神经传导检查有助于鉴别神经压迫和神经根病变，但髋部肌肉较深，检查较难进行。

　　治疗

　　1. 非手术治疗中青年髋部疼痛应先尝试保守治疗，包括运动方式改变、非阿片类止痛药、表面麻醉、抗炎、物理治疗、按摩、减重、注射等。总体而言，保守治疗的证据等级较低。一项针对 FAI 非手术治疗的 53 篇论著的 meta 分析，发现仅 5 篇行了实验分析，且都是小样本或证据等级低的流行病学研究。这些研究大多提出：(1)对特定患者非手术治疗可改善症状;(2)若骨性结构已改变，尝试改善主被动活动度往往是有害的。

　　2. 盂唇撕裂何种盂唇撕裂需要修复仍存在争议。建议常规先行非手术治疗一段时间，如需手术，应仔细处置撕裂和可能引起复发的潜在解剖结构异常。开放还是镜下修复仍未达成一致。镜下提倡者认为镜下可直视中央区，创口小的优势;但仍存在神经血管损伤及因牵引导致踝部骨折的风险。借助关节镜，微创小切口手术可不需要术中牵引，避免踝部骨折。镜下或微创都能清晰可视、修复盂唇，也能处置 FAI 相关骨性损伤，但两者不易处置后方损伤。

　　近十年，盂唇撕裂治疗文献研究增加较多，但几乎都是低证据级别的病例分析、前瞻性队列研究、小样本 RCT。Robertson 等人回顾文献发现患者满意度达 67%，3.5 年内症状改善达 50%，尚无确切证据表明盂唇修复优于清理。另一项针对 FAI 患者盂唇治疗的系统回顾发现修复者疗效更佳，同时指出多达 90% 的盂唇撕裂者存在潜在的结构异常。

　　3. FAI 异常的股骨或异常髋臼所引起的两者间不正常接触，分三型，疼痛常位于腹股沟，向外侧股骨大粗隆及内侧内收肌放射，屈髋或长时间坐位是出现或加重，髋部以屈曲、外展、内旋受限为主。影像学可出现交叉征、坐骨棘、CEA 增大、股骨头颈处小囊性变。有一种极少见股骨与坐骨撞击症，需要注意此类患者偏心距极小。

　　FAI 是关节炎前病变还是引起关节炎的过程仍存在争议。Ganz 等人提出 90% 以上的髋关节炎应归咎于先前存在的病变，但另一项横断流行病学研究提出质疑，其研究表面存在大量无症状但形态学异常的人群。

　　在 Tonnis 分级 0 或 1 级关节炎患者的 FAI 治疗上显示疗效较好。同盂唇撕裂一样的 FAI 镜下，优缺点类似。改良 SP 微创 4 cm 小切口术中无需牵引，恢复较快，仍无法解决后方和中央损伤。大粗隆截骨 + 关节脱位可解决所有类型的病变，但并发症较高。镜下、微创或 PAO 治疗 FAI 疗效总体较好。回顾文献显示：75%～90% 运动员可恢复伤前水平，68%～96% 患者能减轻疼痛，改善功能，Merled Aubigne 和 Postel 评分提高 2.5～5 分。

　　4. 软骨损伤大部分软骨损伤伴随盂唇撕裂、FAI 或发育异常。关节镜是软骨损伤的最佳治疗选择。其它如软骨成形、微骨折、软骨移植等在膝关节上疗效较好，髋部文献报道较少。微骨折术适于损伤 <4 cm2，数个病例分析报道疗效可，Byrd 等人报道 58 例微骨折治疗，随访 2 年，改良 Harris 从 65 分提高至 85 分。

　　Fontana 等人对比了单纯清扫术与自体软骨移植(MACI)，纳入 30 名软骨损伤 Outerbridge 分级 3 或 4 度、损伤区域一致者，MACI 组临床疗效更好，随访终末 MACI 组 Harris 评分平均 87.4，清扫组 56.3。Girard 等人报道 10 名平均 18 岁、无先天股骨头病变、损伤平均面积 4.8 cm2，行马赛克软骨移植术，平均随访 29.2 月，Merled Aubigne 和 Postel 评分从 10.5 提高至 15.5，Harris 评分从 52.8 提高至 79.5，术后 6 个月 CT 显示移植物与软骨融合，终末随访无患者行 THA。

　　5. 发育异常广泛的髋关节形态异常，包括髋臼形态、深度、覆盖、股骨近端畸形，所导致的生物力学和病理状态改变。对于中青年发育异常者，在其发展为关节炎前行干预手术，包括各种髋臼和股骨近端截骨，并对潜在盂唇疾病和 FAI 同期处置。通常这些手术比较复杂，需要专业训练的医师，并发症风险性较高。一系统回顾表明，主要并发症发生率高达 6%～37%，包括异位骨化、神经损伤、截骨失稳、旋转不良。

　　髋臼周围截骨术(PAO)中长期疗效较好，使其在广泛应用于发育异常的治疗。Steppacher 等人在 08 年对 Ganz 等人在 98 年的研究再次追踪检验，最短随访 19 年，总体 Merled Aubigne 和 Postel 评分较 10 年时降低，并与术前评分相似，随着术者经验及患者优选后，中期疗效与 THA 相当。 Gray 等人对比 PAO 与 THA，平均随访 5.9 年，两者均在改良 Harris 疼痛、功能及总评分上有显著改善，但两组间无明显差异，对于 Tonnis 分级 0 或 1 级的患者，PAO 术能解除疼痛且性价比高。

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