临床执业医师考试循环系统习题：心脏瓣膜病

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　　一、A1

　　1、女性，20岁。劳累后心悸，气短5年。查体：心尖部有抬举感，BPl20/50mmHg，肱动脉可及枪击音，股动脉处可闻及杜柔双重音，X线片示左房、左室大，最可能的诊断是：

　　A.风心病，二尖瓣狭窄

　　B.风心病，二尖瓣狭窄兼关闭不全

　　C.风心病，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全

　　D.风心病，主动脉瓣关闭不全

　　E.扩张型心肌病

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：主动脉瓣关闭不全时，在心室舒张期血液由主动脉返流回左心室，增加了左心室的负担，形成舒张期负担过重。久之，左心室扩张肥厚进行代偿，一旦代偿机制失调，便会发生心力衰竭。

　　二尖瓣狭窄严重时由于长期严重的左心房和肺静脉高压，而使肺小动脉发生反应性痉挛，肺动脉压力逐渐升高。久之，小动脉内膜发生纤维硬化，形成肺动脉高压，于是右心室发生代偿性扩张和肥厚。当右心室代偿失调后，临床上便出现肝大和下肢浮肿等右心衰竭的表现。

　　故答案选D。

　　【该题针对“心脏瓣膜病(单元测试)”知识点进行考核】

　　2、男性，36岁。曾诊断二尖瓣狭窄但不能除外关闭不全，两者最主要鉴别是，前者无下列哪项表现：

　　A.肺淤血

　　B.左房扩大

　　C.左室扩大

　　D.心房颤动

　　E.肺动脉高压

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：本题选C。单纯的二尖瓣狭窄不累及到左室，若出现左室扩大，则提示合并有二尖瓣关闭不全。

　　【该题针对“二尖瓣狭窄知识点测试”知识点进行考核】

　　3、女性。60岁。发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年。心电图示左心室肥厚。治疗宜首选

　　A.主动脉瓣瓣膜置换术

　　B.主动脉瓣球囊成形术

　　C.心脏移植

　　D.冠状动脉旁路移植术

　　E.主动脉瓣修补术

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，特别是重度主动脉瓣狭窄者应尽早施行。而不要考虑左室功能。以下情况为手术指征：①反复昏厥或心绞痛发作;②有明显的左心衰竭病史;③无症状的重度狭窄患者，如伴有进行性左室肥厚和(或)进行性左心功能不全，跨瓣压力阶差≥50mmHg;④主动脉瓣口面积<0.8cm2或<0.5cm2/m2(体表面积)。对于瓣膜严重钙化或先天性二叶瓣患者常需作瓣膜置换术。严重左室功能不全、高龄、合并主动脉瓣关闭不全或冠心病，增加手术和术后死亡危险，但非手术禁忌证。有冠心病者需同时作冠状动脉旁路移植。术后长期预后比二尖瓣病和主动脉瓣关闭不全瓣膜置换术好。儿童、青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，虽无症状但主动脉瓣口面积<0.8cm2或<0.5cm2/m2(体表面积)者，可在直视下施行交界处分离术。

　　【该题针对“心脏瓣膜病(单元测试)”知识点进行考核】

　　4、女性，25岁。原有风湿性心瓣膜病主动脉瓣狭窄，近2周乏力不适，不发热。体检：皮肤有少数淤点，主动脉瓣区有收缩期与舒张期杂音。脾可触及肿大。血红蛋白80g/L。最符合下列哪项疾病

　　A.风湿性心脏病心力衰竭

　　B.贫血性心脏病

　　C.风湿性心肌炎

　　D.先天|胜心脏病主动脉瓣病变

　　E.风湿性心脏病并发感染性心内膜炎

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：亚急性感染性心内膜炎起病可有全身不适，乏力，食欲不振和体重减轻等非特异性症状。脾大，贫血，瓣膜损害所致的新的增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉关闭不全多见。

　　5、风湿性心脏病二尖瓣狭窄与关闭不全病人，用地高辛治疗心力衰竭后基本得到控制，但发生室上性心动过速伴室性早搏，心率155次/分，应及时

　　A.停地高辛改用毒毛花甙K

　　B.停地高辛。注射速尿

　　C.停地高辛，应用苯妥英钠

　　D.电复律

　　E.减少地高辛用量，加用阿托品

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：患者心衰症状控制，出现室上性心动过速伴室性早搏考虑是洋地黄中毒导致的，需要停用洋地黄药物，应用苯妥英钠。

　　洋地黄中毒发生快速型心律失常一般禁用电复律，因可诱发室颤。

　　所以，本题选C，不选D

　　【该题针对“二尖瓣狭窄”知识点进行考核】

　　6、男性。25岁。心悸气短6年。近2周症状加重，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大.心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期3/6级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压145/50mmHg。最可能的诊断是

　　A.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全

　　B.二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全

　　C.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全

　　D.二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全

　　E.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期3/6级吹风样杂音，患者心尖有双期杂音，需要考虑有二尖瓣狭窄合并关闭不全(二尖瓣窄漏合)，同时患者还在主动脉瓣杂音，在所有选项中考虑E较恰当。

　　二尖瓣关闭不全mirtal incompetence，MI

　　慢性二尖瓣关闭不全chronic mitral insufficiency

　　心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。

　　心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能听及;由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸气时明显;严重反流心尖区可闻及S3，卧位时易听到;S4为最常见体征。P2亢进或分裂。

　　心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖瓣关闭不全杂音的特点。重度者，杂音出现在S1之后，可掩盖S2。在心尖区最响，可伴震颤;杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳头肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，腱索断裂伴连枷瓣叶时，杂音似海鸥或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂音。

　　急性二尖瓣关闭不全acute mitral insufficiency

　　心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P2亢进。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区S4常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区反流性杂音于S2前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出出心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。

　　二尖瓣狭窄mitral stenosis

　　心尖搏动正常或不明显;心尖区S1亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的'特征，若瓣膜增厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1减弱甚或至消失;二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失;心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。一般是狭窄越重，杂音时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖瓣狭窄”，是由于通过狭窄瓣口血流量很少所致。

　　主动脉瓣关闭不全

　　慢性主动脉瓣关闭不全chronic aortic insufficiency

　　心尖搏动：弥散且呈高动力，向左下移位。

　　心音：S1减弱，系由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。S2主动脉瓣成分减弱或缺如，或表现为单心音，变狭，逆分裂。A2轻或消失。心底部常可闻及收缩期喷射音，可能与心输出量增加引起心主动脉突然扩张有关。心尖区可闻及S3奔马律，与左室舒张末期容量增加有关。

　　心脏杂音：为与S2同时开始的高调哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾和深呼吸时易听及;轻度返流时，杂音可限局在舒张早期，呈典型的高音调和吹哨音;严重主动脉瓣返流时，杂音为全舒张期，性质粗糙。当呈现乐音(鸽叫声)杂音时，提示主动脉穿孔和外翻。由原发性瓣膜病变所致者，杂间最易在胸骨左缘第3、4肋间听到，若反流系升主动脉扩张所致者，杂音最易沿胸骨右缘闻及。在心底部常可闻及主动脉瓣收缩期喷射性杂音，粗糙，为1/6-4/6级，向颈部传导，常伴有震颤。严重主动脉瓣返流者，在心尖区可闻及舒张中和(或)晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)。有认为系严重主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张期压力快速增高，使二尖瓣口变窄，当血流快速前向流过二尖瓣口时产生。

　　急性主动脉瓣关闭不全acute aortic insufficiency

　　心尖搏动正常。二尖瓣舒张期提前关闭致S1降低或消失。P2亢进和S3、S4出现提示为肺动脉高压。急性主动瓣返流时舒张期杂音为低音调，系由于左心室舒张压增高，主动脉和左心室压力阶差急剧下降之故。若有Austin-Flint杂音常为短促，在舒张期左心室压力超过左房压力时消失。

　　【该题针对“心脏瓣膜病(单元测试)”知识点进行考核】

　　7、下列哪项可作为确诊主动脉瓣关闭不全的依据

　　A.苍白面容

　　B.心尖向左下移位呈抬举样搏动

　　C.心尖区低调舒张期杂音

　　D.周嗣血管征

　　E.彩色多普勒主动脉瓣心室侧探及舒张期射流

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：主动脉瓣关闭不全左心室腔及其流出道和升主动脉根部内径扩大，心肌收缩功能代偿时，左心室后壁收缩期移动幅度增加;室壁活动速率和幅度正常或增大。舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动是主动脉瓣关闭不全的特征表现。二维超声心动图上可见主动脉瓣增厚，舒张期关闭对合不佳;多普勒超声显示主动脉瓣下方舒张期涡流，对检测主动脉瓣返流非常敏感，并可判定其严重程度。超声心动图对主动脉瓣关闭不全时左心室功能的评价亦很有价值;还有助于病因的判断，可显示二叶式主动脉瓣，瓣膜脱垂，破裂，或赘生物形成，升主动脉夹层分离等。

　　单纯的症状不能作为诊断的依据

　　【该题针对“心脏瓣膜病(单元测试)”知识点进行考核】

　　8、Austin—Flint杂音的发生与以下哪项有关

　　A.血流加速

　　B.肺动脉高压

　　C.左房巨大血栓形成

　　D.主动脉瓣狭窄

　　E.主动脉瓣关闭不全

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音，称为Austin-Flint杂音。

　　【该题针对“心脏瓣膜病(单元测试)”知识点进行考核】

　　9、最可能引起左心室前负荷增加的是

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.肺动脉瓣狭窄

　　C.主动脉瓣关闭不全

　　D.主动脉瓣狭窄

　　E.体循环动脉高压

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：主动脉瓣关闭不全的主要病理生理改变是由于舒张期左心室内压力大大低于主动脉，大量血液返流回左心室，使左心室舒张期负荷加重(正常左心房回流和异常主动脉返流)，左心室舒张末期容积逐渐增大，舒张末期压力可正常

　　二、A3/A4

　　1、女性.28岁，风心病10年，心房颤动史3年，长期服用地高辛治疗，停经3个月，诊为早孕。1周来恶心、呕吐、纳差就诊。体检：心脏增大，心率70次/分，律不齐。心尖部第一心音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，向左腋下传导并可及舒张期杂音。胸骨左缘2～4肋间2/6级收缩期杂音。P2亢进。心电图示心房纤颤、室性早搏

　　【正确答案】：

　　【答案解析】：

　　【该题针对“心脏瓣膜病”知识点进行考核】

　　<1>、本例心脏瓣膜病应诊断为

　　A.二尖瓣关闭不全伴相对性二尖瓣狭窄

　　B.二尖瓣狭窄兼关闭不全伴肺动脉高压

　　C.尖瓣狭窄伴肺动脉高压

　　D.二尖瓣窄漏伴主动脉瓣狭窄

　　E.二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：女性.28岁，风心病10年，心房颤动史3年，长期服用地高辛治疗，停经3个月，诊为早孕。1周来恶心、呕吐、纳差就诊。体检：心脏增大，心率70次/分，律不齐。心尖部第一心音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，向左腋下传导并可及舒张期杂音。胸骨左缘2～4肋间2/6级收缩期杂音。P2亢进。心电图示心房纤颤、室性早搏

　　从题中患者的心脏听诊断杂音的特点看，即有二尖瓣关闭不全又有狭窄，P2亢进，提示肺动脉高压。考虑为B

　　<2>、本例恶心呕吐应考虑是哪种原因

　　A.妊娠反应

　　B.洋地黄中毒

　　C.右心功能不全

　　D.洋地黄不足

　　E.低血钾

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：患者有使用洋地黄病史，出现心律失常，室性早搏，同时出现恶心呕吐，故首先应该考虑洋地黄药物中毒反应。

　　<3>、下列哪项表现应与洋地黄无关

　　A.恶心，呕吐

　　B.右束支传导阻滞