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2017中医执业医师《中医内科学》预习:积聚
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【概说】
一、概念：积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀,引发腹内结块，或胀或痛的一种病证。
积(癥积)-——有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病
聚(瘕聚)——无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病
中医文献中的“痃癖”、“痞块”“ 癥瘕”，皆属积聚的范畴。
二、历史沿革：
1、积聚之名，首见于《内经》
2、《难经》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别
3、《金匮要略》将疟疾引起的癥瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸治之。
4、《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。
5、《医宗必读·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。
三、范围：凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴;胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。
【病因病机】
1、病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等
2、基本病机：气机阻滞，瘀血内结(聚以气滞为主，积以瘀血为主)
3、病位主要在肝脾
【诊查要点】
一、诊断依据
1、腹腔内有可扪及的包块
2、常有腹部胀闷或疼痛不适等症状
3、常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。
二、病证鉴别：积聚与痞满：痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块物可扪及
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨积与聚的不同
2.辨积块的部位
3.辨初、中、末期虚实的不同
初期正气未虚，以邪气为主;中期，积块较硬正气渐伤，邪实正虚;后期日久，瘀结不去，以正虚为主。
二、治疗原则：积证治疗宜分初、中、末三个时期，初——消散;中——消补兼施;末——养正除积
聚证多实，治疗以行气散结为主。
三、证治分类
聚证
1、肝气郁结——主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛。
兼症：脘胁胀闷不适，嗳气，矢气频多。 舌脉：苔薄白;脉弦。
病机：肝失疏泄，腹中气结成块 治法：疏肝解郁，行气散结。
代表方：逍遥散、木香顺气散加减
2、食滞痰阻——主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。
兼症：便秘，纳呆。 舌脉：舌苔腻;脉弦滑。
病机：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块 治法：理气化痰，导滞散结。
代表方：六磨汤为主方
积证
1、气滞血阻——主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。
兼症：脘胁闷胀。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。
病机：气滞血瘀，脉络不和，积而成块 治法：理气消积，活血散瘀。
代表方：柴胡疏肝散+失笑散加减
2、瘀血内结——主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。
兼症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。
舌脉：舌质紫或有瘀斑瘀点;脉细涩。 病机：瘀结不消，正气渐损，脾运不健
治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。 代表方：膈下逐瘀汤+六君子汤加减。
3、正虚瘀结——主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛。
兼次症：饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黛黑，甚则面肢浮肿。
舌脉：舌质淡紫，或光剥无苔;脉细数或细弱无力。
病机：癥积日久，中虚失运，气血衰少 治法：补益气血，活血化瘀。
代表方：八珍汤+化积丸加减。
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