2017临床医学理论备考：妊娠合并急性病毒性肝炎

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　　妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病，对母婴的影响均较大，日益受到重视，特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入，从而使该病对母婴的影响，如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。

　　临床表现

　　1.妊娠合并甲型肝炎

　　甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰，即孕晚期围生儿死亡率明显升高。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　　乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

　　诊断

　　1.妊娠合并甲型肝炎

　　其症状与非孕妇者相同，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　　(1)消化系统症状恶心、呕吐及乏力、黄疸等，起病急，血清ALT升高。

　　(2)血清学检测指标 ①乙肝表面抗原(HBsAg) 为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性;当HBsAg为高滴度时，则e抗原(HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断之。②乙肝表面抗体(抗HBs) 为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。③乙肝e抗原(HBeAg) 是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。④乙肝e抗体(抗HBe) 一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。⑤核心抗体(抗HBc) 在急性感染时，HBsAg出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。⑥乙肝病毒DNA(HBV-DNA) HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中，86%～100%可检测到HBV-DNA。

　　3.妊娠合并重症肝炎

　　诊断标准：起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。

　　(1)1周内血清胆红素≥171μmol/L(10mg/dl)，或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。

　　(2)凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长。

　　(3)有不同程度的肝昏迷，严重者可出现肝臭。

　　(4)可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

　　治疗

　　1.妊娠合并甲型肝炎

　　目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：

　　(1)休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。

　　(2)由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

　　(3)分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳.

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　　(1)一般治疗除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。

　　(2)保肝药物的应用每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、X)合成作用。一般采用维生素C、维生素K加5%或10%葡萄糖液，静脉滴注。同时给予能量合剂，如25%葡萄糖液加辅酶A及维生素C。同时肌内注射维生素E，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁、门冬氨酸钾镁加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

　　(3)产科处理 ①妊娠早期如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。②分娩与产褥期必须注意以下3个方面：防止出血;防止感染：在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。

　　(4)新生儿的处理近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗，一般可阻断大多数的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

　　3.妊娠合并重症肝炎

　　(1)一般处理：①正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d，并予以大量维生素。

　　(2)输温鲜血，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

　　(3)胰高糖素加正规胰岛素、氯化钾，加10%葡萄糖液，静脉滴注。

　　(4)可用干扰素，连续7～14天，肌内注射。

　　(5)胎肝细胞悬液静脉滴注，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

　　(6)14-氨基酸-800或复方支链氨基酸，静脉滴注，可促进肝脏情况好转。

　　(7)10%门冬氨酸钾镁溶于10%葡萄糖液中，静脉缓滴。

　　(8)无论有无感染征象，可予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

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