2017最新临床医学理论《外科学》考点：心肺脑复苏
心肺脑复苏(CPR)是针对心脏骤停而采取的尽快建立有效循环，提高心输出量的一系列措施。心脏停搏时间越长，全身组织(特别是脑组织)经受缺氧的损害越严重，维持生命的可能性就越小。
整个复苏抢救过程大致可以分为3个阶段：
一是基本的生命支持;
二是进一步的支持生命活动，争取恢复心跳;
三是复苏后处理。
无论何种原因引起的心脏骤停，其处理原则大致相同，首要任务是尽快建立有效循环，保持呼吸道通畅，提高心输出量，给予有效的生命支持。在现场一般可先按照Gordon等提出的A、B、C、D方案进行抢救。即呼吸道(airway，A)保持通畅，进行人工呼吸(breathing，B)，人工循环(circulation，C)，在建立有效循环和人工呼吸的基础上，再转院或确定进一步治疗(definite treatment，D)，处理心脏复跳后的各种后遗症及原发病。心脏骤停的复苏处理大致可分为3期：
(1)第1期 给予基本的生命支持：①胸外心脏按压法：是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心脏复苏关键措施之一;②心前区捶击(拳击)：目前认为心前区捶击不宜常规列为心脏复苏的第一项措施。③人工呼吸：现场抢救最简便的方法是口对口吹气或口对鼻吹气，在施行前首先要保持呼吸道通畅，患者仰卧，双肩垫高，解松衣领及裤带，挖出口中污物、义齿及呕吐物。然后术者用一手托起患者下颌使其头部后仰，另一手捏紧患者鼻孔，深吸一口气，紧贴患者口部用力吹入，使患者胸廓扩张;吹毕立即松开鼻孔，让患者胸廓及肺部自行回缩而将气排出，如此反复进行，口对口或口对鼻吹气的主要缺点是可能引起胃扩张，避免的`方法是在吹气时用手在患者上腹部中度加压，或预先插入食管阻塞器，以免将气吹入胃内。一旦有关人员到达现场，应即作气管插管加压给氧，必要时施行气管切开术;④胸内心脏按压：近年来胸内心脏按压术又重新被重视，通过胸内心脏按压与胸外按压的对照，前者效果确切，心排血量增加程度和心、脑血液灌注量均优于后者，且较少遗留神经系统后遗症。
(2)第2期 进一步的支持生命活动，恢复自动心跳。在基本生命支持基础上，还必须进行决定性诊治，概括起来可称为3D，即明确诊断(diagnosis)、除颤(defibrillation)和药物(drug)治疗。
(3)第3期 复苏后的处理。由于心脏骤停可引起脑、心、肾等重要脏器的严重损伤，因此，治疗原发病，维持有效循环和呼吸功能，防止再度发生心脏骤停，纠正酸中毒及电解质紊乱，防治脑水肿和急性肾功能衰竭以及防止继发感染和加强护理是处理的重点。
此外，在心肺复苏过程中加强护理，预防压疮，注意营养、水电解质及热量平衡，以及对症和支持疗法，均十分重要。
心脏骤停高危患者
包括心脏骤停复苏的患者，预防发生心脏骤停，可进行以下预防措施：
(1)药物治疗 长期使用抗心律失常药物的患者猝死发生率未见显著降低，主要原因在于不正确地选用药物和抗心律失常药物的致心律失常作用。目前多数学者认为器质性心脏病患者伴4级以上室性期前收缩时应积极治疗，最好根据电生理药物试验结果合理选用药物。①β受体阻滞药：为第Ⅱ类药物，长期应用该药可减少心绞痛发作，增强患者体力，降低抬高的ST段，减少心肌梗死早期的心律失常并缩小梗死范围，减少猝死。此外，可降低高血压和扩张型心肌病的猝死发生率。但有心力衰竭和低血压患者禁忌长期使用。②利多卡因：为ⅠB类药，对急性心肌梗死早期防治猝死有意义。③普罗帕酮(心律平)：为ⅠC类药物，对室性心律失常有较好疗效。④胺碘酮：为第Ⅲ类药物。若用一般的抗心律失常药不能抑制患者的心律失常，应考虑胺碘酮治疗。此药亦有强的致心律失常作用，故应谨慎用药。
(2)非药物治疗 药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命属猝死高危者宜选用非药物治疗。①手术治疗：精确标测室速起源点，进行室速灶或室壁瘤的切除，或室速灶心内膜全部或部分环切等手术治疗。先天性多形性室速伴长QT间期综合征，药物治疗晕厥不能控制时可进行高位左胸交感神经节(胸1～5)切除，术后可明显降低死亡率。②消融治疗：对顽固性室速可用直流电、射频及化学等方法。③植入埋藏式自动心脏除颤器：原理是当发生室性心动过速或室颤时，植入的自动心脏除颤器的电极可根据感知的心电，发生25J的电能进行电复律。应用该项自动心脏除颤器后，心脏猝死率有所下降，目前的安置技术也由原先的开胸手术改为经静脉置放电极，无关电极置入心前皮下。持续性室速发作先用猝发脉冲或连续递减性刺激使其终止，如无效则发作低能量复律。室颤时则发放高能除颤脉冲，除颤后如出现心脏停搏或缓慢自搏心律，则发放脉冲维持正常心率，故此为理想的纠律器，但目前该项仪器尚在使用早期。
终止复苏的指征
对于原无心脏病的心脏骤停(如溺水、电击、创伤等)的患者，应千方百计尽力抢救，其复苏成功率相对较高。相反，原有严重心脏病或疾病晚期的患者，其复苏成功率较低，也应实事求是。一般认为，若已出现脑死亡，如完全而持续意识丧失，瞳孔散大、固定，对光和角膜反射消失达20min以上，脑电图电活动消失;或心搏停止30分钟以上，或经积极心肺复苏处理半小时仍不能复跳者，可考虑终止复苏。
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