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2016临床执业医师实践技能考试:尿路结石
尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性,约4~5∶1。 尿路结石在肾和膀胱内形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成份和流行病学有显著差异。以下是百分网小编带来的详细内容,欢迎参考查看。
一、肾及输尿管结石
【诊断】
1.典型的症状 突发腰腹痛,为绞痛或胀痛,发作间期患者可以没有任何症状,可向下腹会阴部放散,伴有恶心、呕吐。
2.查体 肾区叩痛明显,输尿管走行区可有压痛。
3.B超 可见结石或肾、输尿管积水。
【鉴别诊断】
1.上消化道穿孔。
2.急性胆囊炎。
3.泌尿系结核。
4.阑尾炎 右侧输尿管结石应与阑尾炎相鉴别。
5.泌尿系肿瘤。
【进一步检查】
1.化验检查 尿常规检查;测定血、尿的钙磷值、尿酸值等;检查肾功能了解肾脏受损情况。
2.腹部平片和静脉尿路造影。
3.排泄性或逆行性肾盂输尿管造影。
4.腹部B超。
5.同位素肾图。
【治疗原则】
当肾绞痛发作时,应该首先使症状缓解,而后再选择治疗方案。
1.肾绞痛的处理
(1)解痉止痛 常用药物为哌替啶及阿托品。
(2)指压止痛。
(3)皮肤过敏区局部封闭。
(4)针刺疗法。
2.非手术疗法 非手术疗法一般适合于结石直径小于1cm、周边光滑、无明显尿路梗阻及感染者,对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石,亦可暂行非手术处理。方法如下。
(1)大量饮水。
(2)中草药治疗。
(3)针刺方法。
(4)经常做跳跃活动,或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动,有利于结石的排出。
(5)其他,如对尿培养有细菌感染者,选用敏感药物积极抗感染;对体内存在代谢紊乱者,应积极治疗原发疾病以及调理尿液的酸碱度等。
3.体外冲击波碎石 适用于大多数上尿路结石。
4.手术疗法 结石引起尿路梗阻已影响肾功能或经非手术疗法无效,无体外冲击波碎石条件者,应考虑手术治疗。根据结石大小、形状和部位不同,常用的有以下几种手术方式。
(1)肾盂或肾窦切开取石术。
(2)肾实质切开取石术。
(3)肾部分切除术。
(4)肾切除术。
(5)输尿管切开取石术。
(6)套石术。
二、膀胱结石
【诊断】
1.典型症状 主要为尿路刺激症状,如尿频、尿急和终末性排尿疼痛,尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎,改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。
2.较大或较多的结石 常在排尿后,行双合诊检查,可在直肠或阴道中触及,用金属探条经尿道在膀胱内可有碰击感。
3.膀胱区摄X线平片 多能显示结石阴影。
4.B超检查 可探及膀胱内结石回声影。
5.膀胱镜检查 可以确定有元结石、结石大小、形状、数目。
【鉴别诊断】
本病主要与膀胱炎相鉴别。急性膀胱炎可有尿急、尿频、尿痛和血尿症状,但发病人群多为女性,口服抗生素治疗效果好,膀胱超声可予鉴别。
【进一步检查】
1.血常规、尿常规。
2.腹部平片。
3.膀胱B超检查。
4.膀胱镜检查。
【治疗原则】
1.小的结石可经尿道自行排出。
2.膀胱内碎石术 碎石方法有体外冲击波碎石及液电冲击碎石、超声波碎石及碎石钳碎石。
3.耻骨上膀胱切开取石术。
4.对合并有膀胱感染者,应同时积极治疗炎症。
三、尿道结石
【诊断】
1.尿痛 排尿时出现疼痛,前尿道结石疼痛局限在结石停留处,后尿道结石疼痛可放射至阴茎或会阴部。
2.排尿困难 尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难,尿线变细、滴沥,甚至急性尿潴留。
3.体检 后尿道结石可经直肠指检触及,前尿道结石可直接沿尿道体表处触及,用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。
4.X线平片 可明确结石部位、大小及数目。
【鉴别诊断】
注意与前列腺肥大、前列腺炎和尿道炎相鉴别。
【进一步检查】
1.血常规、尿常规。
2.腹部平片。
3.尿道B超检查。
【治疗原则】
1.小的舟状窝内结石可用镊子取出,大的舟状窝内结石可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。
2.前尿道结石可在麻醉下用钩针钩取,如不能取出,用金属探条将结石推回到尿道球部,行尿道切开取石。
3.后尿道结石应在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱,再按膀胱结石处理。
4.尿道结石合并尿道及尿道周围感染时,应先行膀胱造口,尿流改道,控制感染,待感染控制后再行尿道内取石术。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉:女性,57岁,右侧腰痛伴血尿2个月。
病史:患者于2个月前出现右侧腰部胀痛,呈持续性,活动后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛。曾去医院反复查尿,检查示中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗稍好转。1个月前B超检查发现右肾积水,静脉尿路造影(IVP)示右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾肿痛,未做进一步检查。无肝炎、结核等病史。
查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。
辅助检查:尿pH5.0,尿蛋白(+),尿RBC 40~50个/HP,尿WBC 3~4个/HP,血肌肝155μmol/L,尿素9.64mmol/L,尿酸696mmol/L(正常90~360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750mg)。B超:右肾盂扩张,皮质变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,左肾未见明显异常。膀胱镜未查及异常。右侧逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻部位有一2.6cm×1. 5cm充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
得分要点:
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①右输尿管结石(尿酸结石)。
②右肾积水。
③高尿酸血症。
(2)诊断依据
①右侧腰痛,活动后血尿。
②右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛。
③B超见右肾盂扩张,右输尿管上段扩张。
④输尿管逆行造影示右输尿管有充盈缺损。
⑤血、尿尿酸均增高,尿pH5.0,有双足趾肿痛史。
2.鉴别诊断(5分)
①输尿管肿瘤。
②阑尾炎。
③尿路感染。
3.进一步检查(4分)
①CT检查。
②输尿管镜检查。
4.治疗原则(3分)
①碎石治疗或输尿管切开取石。
②术后积极采取预防结石复发的措施。
③碱化尿液及降尿酸治疗。
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