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2016临床执业医师实践技能热点:胆囊炎
胆囊炎是较常见的疾病,发病率较高。根据其临床表现和临床经过,又可分为急性和慢性两种类型,常与胆石症合并存在。以下是百分网小编带来的详细内容,欢迎参考查看。
【诊断】
1.症状
(1)急性胆囊炎
①腹痛 常因饮食不当、饱食或脂餐引起,呈阵发性,可放射至右肩背部,常伴有恶心、呕吐。腹痛可呈持续或阵发性加剧,范围扩大。
②全身表现 可有不同程度的发热。当有化脓性胆囊炎时,可出现寒战、高热或中毒性休克。
③消化道症状 患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。
④黄疸1/3病人可出现不同程度的黄疸。
(2)慢性非结石性胆囊炎多为右上腹隐痛或刺痛,常伴有上腹饱胀、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状,过多进食高脂食物或劳累后症状加重。
(3)慢性结石性胆囊炎 多有反复发作或胆绞痛病史。平时可有右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状,或右上腹、右季肋部持续隐痛,右肩胛下区及右腰部牵涉痛。
2.体征
(1)急性胆囊炎 有局部腹膜刺激征,腹式呼吸减弱、受限,右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张,或有反跳痛,以胆囊区较明显,有时可扪及肿大而有压痛的胆囊,Murphy征阳性。
(2)慢性胆囊炎 体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,此时右肋缘下可触及梨状胆囊,随呼吸上下移动。
3.胆囊B超检查 发现胆囊内异常回声影、胆囊壁毛糙等。
【鉴别诊断】
胆囊炎、胆囊结石急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎(高位者)、急性腹膜炎、胆道蛔虫病、右肾结石等相混淆,应仔细鉴别。
【进一步检查】
1.实验室检查 胆囊炎急性发作期,白细胞总数增高。
2.B超 B超对本病诊断具有重要价值,为本病常规检查。
3.腹部CT和MRI 可诊断胆囊结石,但价格昂贵,不常规采用。
4.口服法胆囊造影 口服碘番酸或碘阿酚酸片等,药物经肝随胆汁排出,进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。
5.核素检查。
【治疗原则】
1.非手术疗法
(1)卧床休息、禁饮食或低脂饮食。
(2)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
(3)应用广谱抗生素。
(4)腹胀者应予以胃肠减压。
(5)应用解痉止痛与镇静药,胆绞痛者可同时应用哌替啶和阿托品。
(6)慢性病例可用消炎利胆药,同时注意饮食调节。
2.手术治疗
(1)适应证 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术:对病史长、反复发作的结石性胆囊炎,在急性症状控制后行择期手术。
(2)手术时机 急性胆囊炎无论非手术治疗与否,具备急症手术指征者,在短期术前准备后,宜在发病48h以内,施行急症手术。已逾48h者宜非手术治疗。慢性胆囊炎合并胆囊结石若无明显禁忌证,均应择期施行手术。
(3)手术方法
①胆囊切除术 是胆囊结石、胆囊炎的主要外科治疗方法。
②胆囊造瘘术 适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大者;胆囊周围脓肿;胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉:男性,50岁,阵发性腹痛、发热3个月。
病史:患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发热,约38℃,于当地医院应用抗生素及利胆药物治疗后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎、利胆、保肝治疗,症状减轻。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史。
查体:一般情况好,发育营养中等,神清。巩膜、皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大。腹平软,肝脾未触及,右上腹压痛,无反跳痛,Murphy征(+),移动性浊音(-),肠鸣音正常。
实验室检查:WBC 8.0×109/L,Hb 140g/L;尿胆红素(-);总胆红素(TBIL) 19.8μmol/L,结合胆红素(DBIL) 5.3μmol/L;B超示肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,胆总管、门静脉无异常,胆囊大小正常,其内可见多发强回声,后方伴声影。
得分要点:
1.诊断及诊断依据(8分)
(1) 诊断
①结石性胆囊炎。
②脂肪肝。
(2) 诊断依据
①阵发性腹痛,伴发热,餐后发作,向后背及肩部放射。
②应用抗生素和利胆药后症状缓解。
③查体右上膜压痛,Murphy征阳性。
④B超示胆囊多发强回声,后方伴声影,肝实质回声欠均匀。
2.鉴别诊断(5分)
①上消化道穿孔。
②胆道蛔虫症。
③急性阑尾炎。
3.进一步检查(4分)
①发作时重复实验室检查。
②必要时重复B超检查或行CT检查。
4.治疗原则(3分)
①腹腔镜胆囊切除术。
②经腹胆囊切除术。
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