2016临床执业医师实践技能考试备考：心力衰竭

　　心力衰竭(heart failure)简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。

　　第十一节心力衰竭

　　一、慢性心力衰竭

　　【诊断】

　　1.诱因感染、过重的体力劳动或情绪激动、心律失常、妊娠分娩、输液过快或过量、严重贫血或大出血。

　　2.临床表现

　　(1)左心衰竭

　　①症状

　　a.呼吸困难：轻者为劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，病情进展则出现端坐呼吸，严重时可发展成肺水肿。

　　b.咳嗽和咯血：多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。

　　c.其他：可有疲乏无力、失眠、心悸等。

　　②体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出观交替脉。

　　(2)右心衰竭

　　①症状

　　a.上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐及上腹部胀痛。

　　b.神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱。

　　②体征

　　a.心脏体征：主要为原有心脏病表现，右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊区可听到吹风性收缩期杂音。

　　b.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

　　c.水肿：心源性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，少数病人可有胸水和腹水。

　　d.发绀。

　　(3)全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线左心衰竭可显示心影扩大。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影，在两肺下野可见水平位的Kerley B线。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。

　　(2)心电图可出现左心室、右心室或左、右心室肥厚的心电图图形。

　　(3)血液动力学监测右心衰竭时，中心静脉压可增高。

　　4.NYHA心功能分级

　　(1)Ⅰ级患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　(2)Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度的`限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现。

　　(3)Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

　　(4)Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　【鉴别诊断】

　　1.心源性哮喘与支气管哮喘相鉴别。

　　2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎相鉴别。

　　3.肝硬化腹水伴下肢水肿与右心衰竭相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.超声心动图及多普勒超声有助于确定病因，了解心功能状态、区别舒张功能不全和收缩功能不全，为评价治疗效果提供客观指标。

　　2.核素心室造影及核素心肌灌注显像鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病。

　　3.冠状动脉造影需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。

　　4.试验室检查心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，化验血脂、血糖、肾功能。

　　【治疗原则】

　　(1)减轻心脏负荷包括休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管扩张药等。

　　(2)加强心肌收缩力包括洋地黄类药物和非强心苷类正性肌力药的应用，后者有多巴胺与多巴酚丁胺、对羟苯心安、吡丁醇及氨联吡啶酮等。

　　(3)拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统药物ACEI药物，β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(安体舒通等)。

　　(4)治疗并发症有呼吸困难者可给予吸氧，并积极治疗并发症。

　　(5)积极防治病因及诱因。

　　二、急性心力衰竭

　　【诊断】

　　1.症状病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，端坐呼吸，恐惧表情，烦躁不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液由鼻涌出。

　　2.体征可有面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。

　　【鉴别诊断】

　　本病应与支气管哮喘鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.超声心动图及多普勒超声。

　　2.X线检查。

　　3.试验室检查心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，化验血脂、血糖、肾功能。

　　【治疗原则】

　　1.治疗原有疾病和诱发因素如镇静、吸氧、减少静脉回流。

　　2.利尿静脉给予作用快而强的利尿药。

　　3.血管扩张药静脉滴注硝普钠或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。

　　4.强心药如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。

　　5.氨茶碱和皮质激素对伴有支气管痉挛和肺水肿者可选用。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：患者男，80岁，反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。

　　病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml/d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220/110mrnHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。

　　查体：T 36.3℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。心界叩诊不满意，心率90次/分.律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①冠状动脉性心脏病，陈旧前间壁心梗。

　　②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级)。

　　③急性左心衰。

　　④高血压病(3级，极高危险组)。

　　(2)诊断依据

　　①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前间壁心梗病史，10年来反复出现憋气，近一周加重，查体：双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。肝肋下触及lcm，质韧，边缘钝，无压痛;双下肢水肿(+)。

　　②高血压病(3级，极高危险组) 血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有陈旧性心肌梗死。

　　2.鉴别诊断(5分)