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2023年临床执业医师《内分泌代谢系统》考点：Graves病
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临床执业医师《内分泌代谢系统》考点：Graves病
毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。
一 、临床表现：
(一)甲状腺毒症表现：
1. 高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热、糖耐量减低等
2. 精神神经：手、眼睑震颤，紧张焦虑等
3. 心血管：S1亢进，房性心律失常多见，心脏增大 收缩压上升，舒张压下降
4. 消化：食欲亢进，多食消瘦
5. 肌肉骨骼：甲亢性肌病、肌无力肌萎缩、周期性瘫痪
6. 生殖系统：月经减少或闭经，阳痿
7. 造血：淋巴细胞百分数增多，单核细胞增加，白细胞总数偏低，可伴发血小板减少性紫癜
(二)甲状腺肿：
(三)眼征：a突眼;b 瞬目减少;c 上睑挛缩;d 上睑不随眼球下落;e 上视前额皮肤不皱起;f 看近物辐辏不良
(四)特殊临床表现：
1. 甲状腺危象：
诱因：a 应激状态; b 严重躯体疾病; c 严重药物反应;d 严重精神创伤;e 手术中过度挤压。临床表现：原有症状加重，高热(>39C)心率快(140～240次/分)体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻终止虚脱、休克、嗜睡、谵妄，白细胞总数及中性粒升高，FT3、 FT4、 TT3 、TT4升高，TSH显著降低
2. 甲亢性心脏病：主要表现为心房颤动和心力衰竭
3. 淡漠型甲亢：神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦
4. T3型甲亢、T4型甲亢
5. 亚临床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低
6. 妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢：体重不随妊娠相应增加，休息时心率>100次/分应疑及甲亢、HCG相关性甲亢
7. 胫前粘液性水肿
8. Graves眼病
9. 甲亢性周期性瘫痪
二、 实验室检查：
1. 血清甲状腺激素测定：FT4：敏感性和特异性较高;TT4：TBG受妊娠、雌激素、病肝影响而升高，受雄激素、低蛋白血症、泼尼松影响而下降;TT3：甲亢初期与复发早期上升很快
2. TRH兴奋试验：静注TRH后TSH无升高则支持甲亢
3. 甲状腺摄I率：增高且高峰前移
4. T3抑制试验：鉴别甲状腺肿，正常人和单纯甲状腺肿患者的131I摄取率经抑制后应下降50%以上
三 、治疗：
(一)一般治疗：
(二)甲亢的治疗：
1.抗甲状腺药物：
适应证：
a 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;
b 20岁以下，或孕妇、年老体弱或合并严重心肝肾疾病;
c 术前准备;
d 次全切后复发而不宜用I 治疗者;
e 放射性I治疗前后的辅助治疗。
副作用：粒细胞减少、药疹。
2. 放射性I 治疗：
适应证：
a 、中度甲亢、25岁以上;
b、 对抗甲状腺药过敏或长期治疗无效或复发;
c、 合并心肝肾疾病不宜手术，或术后复发、或不愿手术。
禁忌证：
a、 妊娠、哺乳期;
b、 25岁以下;
c 、严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核;
d、 WBC<3x109/L或中性粒<1.5x109/L;
e、 重症浸润性突眼;
f 、甲亢危象;
g 、甲状腺不能摄碘。
3. 手术：
适应证：
a、中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者;
b 、甲状腺巨大，有压迫症状者;
c 、胸骨后甲状腺肿;
d、 结节性甲状腺肿。
禁忌证：
a 、较重或发展较快的浸润性突眼;
b、 合并较重心肝肾疾病;
c、 妊娠前3个月或6个月后;
d 、轻症可用药物治疗。
4. 甲亢危象：
a 、抑制甲状腺激素合成：PTU;
b、 抑制甲状腺激素释放：复方碘;
c、抑制T4转换为T3b-受体阻滞剂;
d、 降低血甲状腺激素浓度;
e 、支持治疗;f 对症治疗。
Graves病检查
1.血总甲状腺素（总T4）测定
在估计患者甲状腺激素结合球蛋白（TBG）正常情况下，T4的增高（超过12ng/dl）提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常，则应测定I125-T3结合比值（正常时为0.99±0.1，甲亢时为0.74±0.12）并乘以T4数值，以纠正TBG的异常，计算出游离甲状腺指数（FT4I），本病患者结果增高。如正常，应争取作进一步检查。
2.血总T3
正常值100～150mg/dl，本病时增高，幅度常大于总T4。
3.反T3（rT3）的测定
血rT3正常均值为50ng.dl，甲亢时明显增高。
4.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）
FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值：FT4为10.3～25.7pmol/L，FT3为2.2～6.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。
5.甲状腺摄131碘率
如摄碘率增高，3小时大于25%，或24小时大于45%（近距离法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。
6.T3抑制试验
正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降，达50%以上。本病及浸润性突眼患者中，促甲状腺激素（TSH）对甲状腺的刺激已为促甲状腺素受体抗体（TSAb）所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小时一次，一周后第二次摄131碘率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。
7.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验
有兴奋反应患者正常，如TSH接近于零，或用灵敏感度较高的免疫测量分析结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢（包括T3甲亢）。
8.TSAb或TSI
本病患者阳性率80%～90%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。
9.抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（MCA）
在本病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。
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