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2016年临床执业医师《泌尿系统》考点：Chronic
一、病因
任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢性肾衰。我国的病因顺序：原发性慢性肾炎，梗阻性肾病，糖尿病肾病，狼疮肾炎，高血压肾病，多囊肾。
二、发病机制
I.慢性肾衰竭进行性恶化的机制
(1)健存肾单位学说和矫枉失衡学说
肾实质疾病导致肾单位破坏，其余健存肾单位代偿性肥大以维持机体正常需要;当健存肾单位减少到无法代偿时，出现肾衰。即健全肾单位学说;同时，机体作出相应调整以纠正肾衰发生的各种病态现象，在此过程中发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。即矫枉失衡学说。
(2)肾小球高滤过学说
肾单位破坏至一定数量时，余下的每个肾单位排泄废物负荷增加，代偿性引起肾小球毛细血管高灌注，高压力和高滤过。此三高可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，肾小球肥大，继而发生硬化。②肾小球内皮细胞损伤，导致微血栓形成，损害肾小球促进硬化。③肾小球通透性增加，蛋白尿增加损伤肾小管间质
(3)肾小管高代谢学说
高代谢状态的肾小管耗氧增加，氧自由基增多，肾小管细胞产氨增加，引起肾小管损害，间质炎症及纤维化以至肾单位功能丧失。
(4)其他
1肾小球内三高的情况下，肾组织内AT II水平增高，转化生长因子β等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，造成肾小球硬化
2过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管损害，间质炎症
3脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化
II.尿毒症各种症状的发生机制 .
①有些症状与水电解质和酸碱平衡紊乱有关
②有些症状与尿毒症毒素(大部分肾实质损坏导致不能排泄多种代谢废物和不能降解的激素，使其在体内蓄积而引起毒性作用，从而引起尿毒症症状)有关。尿毒症毒素包括：a.小分子含氮物质如胍类，尿素，尿酸，胺类和吲哚等蛋白质代谢废物。b.中分子毒性物质：血中潴留过多的激素;正常代谢时的代谢物，细胞紊乱代谢生成的多肽等。c.大分子毒性物质：激素，多肽和某些小分子蛋白蓄积如胰升糖素，b2微球蛋白，溶菌酶等。
③肾的内分泌功能障碍
三、临床表现
I.水，电解质及酸碱平衡失调
(1)钠，水平衡失调
慢性肾衰时常有钠水潴留，摄入过多的钠及水，引起体液过多发生水肿高血压及心衰。水肿时常有低钠血症。少有高钠血症。
(2)钾的平衡失调
大多数患者血钾正常，直到尿毒症时发生高钾血症。酸中毒，输库存血或摄入钾增加，使用抑制尿中排钾的药物均可加重高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常，心脏骤停，肌无力或麻痹。
(3)代谢性酸中毒
阴离子间隙增加，血HCO3—.浓度下降。 HCO3-<13.5mmol/L时可有呼吸深长，食欲不振，呕吐，虚弱无力，严重者可昏迷，心衰和(或)血压下降。此为酸中毒的简便诊断指标。
(4)钙和磷的平衡失调
血钙常降低，通常不引起症状。血磷升高，可使：1血钙磷乘积升高(≥70)，使钙沉积于软组织，引起软组织钙化;2血钙浓度进一步降低，刺激PTH分泌增加，故慢性肾衰常有继发性甲旁亢
(5)高镁血症 当GFR<20ml/min时，常有轻度的高镁血症，通常无症状。透析是最佳解决办法。
II.各系统症状
(一)心血管和肺症状 心血管疾病是肾衰最常见的死因
1.高血压和左心室肥大 多数患者有不同程度的高血压。如无高血压，应注意有无①失盐性肾病②体液缺失③过度使用降压药
2.心衰 尿毒症时常有心肌病表现，如心肌扩大，持续性心动过速，奔马律，心律失常等。临床表现与一般心衰相同，部分病例并不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重。
3.心包炎 分为尿毒症性或透析相关性。前者极少见，后者可见于透析不充分者。临床表现与一般心包炎相同，心包积液多为血性。加强透析治疗可有效。
4.动脉粥样硬化 进展迅速，透析患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。
5.呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。肺部X-ray检查出现“蝴蝶翼”，透析可迅速改善症状
(二)血液系统表现
1.贫血 慢性肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。有冠心病者可因贫血诱发心绞痛。患者还可发生缺铁性贫血;
2.出血倾向 患者常有出血倾向，表现为皮肤淤血，鼻出血，月经过多，外伤后严重出血，消化道出血等。透析可迅速纠正。
3.白细胞异常 部分病例可减少。容易发生感染。透析后可改善。
(三)神经，肌肉系统症状 疲乏，失眠，注意力不集中是早期症状之一。其后会发生性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动，痉挛和呃逆等。尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷等。晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征，深反射迟钝或消失，肌肉无力，感觉障碍。最常见是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累常见。多种神经肌肉系统症状透析后可消失或改善
(四)胃肠道症状 食欲不振为早期表现。尿毒症时多有恶心，呕吐。限制蛋白质对减少胃肠道症状有效。口气常有尿味，透析可缓解。消化道出血亦常见，消化性溃疡多见，透析患者病毒性肝炎抗原血症发病率高。
(五)皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状。尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。
(六)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病) 尿毒症时骨骼改变的总称。常见顺序为：纤维囊性骨炎，肾性骨软化症，骨质疏松症，和肾性骨硬化症。
(七)内分泌失调 感染时，可发生肾上腺皮质功能不全;血浆肾素可正常或升高;血浆1，25(OH)2D3降低;血浆红细胞生成素降低，激素作用延长。
(八)易于并发感染，以肺部感染最常见，透析患者可发生动静脉瘘感染，肝炎病毒感染。
(九)代谢失调及其它
1.体温过低 体温低于常人1度。透析后可恢复
2.碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量降低。
3.高尿酸血症 当GFR<20ml/min时，有持续性高尿酸血症。
4.脂代谢异常 常有高甘油三酯血症，胆固醇水平正常。
四、诊断及鉴别诊断
需要和急性肾衰鉴别者，必要时可做肾活检。对于慢性肾衰者，应尽可能查出其基础疾病。
I.基础疾病的诊断 早期诊断容易，依靠肾脏影像学检查和肾脏活检。晚期诊断困难，根据某些原发病，可能有治疗价值，如狼疮肾炎，肾结核，高钙血症肾病等
II.寻找促使肾衰竭恶化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和严重右心功能失常5肾毒性药物6急性应激状态7高血压8高钙血症、高磷血症或转移性钙化
五、治疗
I.治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素
II.延缓慢性肾衰竭的发展
(一)饮食治疗
1.限制蛋白质 每天给予0.6g/kg的蛋白质可满足机体基本需要而不致发生蛋白质营养不良。使BUN水平下降，尿毒症症状减轻。蛋白质摄入量宜根据GFR调整。
2.高热量摄入 摄入足量碳水化合物及脂肪。热量每日约需125.6kJ/kg。
3.其他：①钠摄入，除有水肿，高血压及少尿外，一般不严格限制。②钾摄入，当尿量>1L/d时，不予限制。③给予低磷饮食，每日不超过600mg。④饮水:有尿少，心衰，水肿患者应严格控制进水量。
(二)必需氨基酸的应用 若GFR≤10ml/min，要将每日蛋白质摄入减少至约20g，若超过3周，应加用EAA.
(三)控制全身性和(或)肾小球内的高压力首选ACE I 及ARB(氯沙坦)。
(四)其他 高脂血症的治疗与一般高血脂症者相同。高尿酸血症一般不需治疗。若发生痛风，给予别嘌醇0.1g。
(五)中医药疗法 西医治疗基础上，辨证地加用中药
III.并发症治疗
(一)水电解质失调
1.钠、水平衡失调 有水肿者，限制钠水摄入。如水肿较重，可试用呋塞米，已透析者，应加强超滤。若水肿伴稀释性低钠血症，应限制水摄入。常规方法治疗无效时应紧急透析治疗
2.高钾血症 见急性肾衰相关处理
3代谢性酸中毒 若酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1~2g，3/d;HCO3-13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。一般先将CO2结合力提升到17.1mmol/L。
钙磷平衡失调 慢性肾衰早期开始防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药。宜经常监测钙，磷水平。
(2)心血管和肺并发症
高血压 慢性肾衰患者高血压多为血容量依赖性，清除水钠潴留后血压可恢复正常或容易控制。患者宜减少水盐摄入。若尿量仍多，可考虑使用利尿剂。利尿剂不理想可使用透析疗法。
尿毒症心包炎 积极透析;若出现心包压塞，应急做心包穿刺或心包切开引流。
心衰 治疗方法与一般心衰治疗相同;但效果常不佳。特别注意清除水钠潴留，必要时做透析超滤。
尿毒症肺炎 可使用透析疗法能迅速获得疗效。
(3)血液系统并发症 维持慢性透析，能改善慢肾衰的贫血。证实有缺铁者补充铁剂，EPO治疗肾衰竭贫血，疗效显著。Hb上升至110~120g/L时可减量，给维持量
(4)肾性骨营养不良症 早期注意纠正钙磷平衡失调可防止大部分患者发生继发性甲旁亢及肾性骨营养不良症。后者可用骨化三醇。治疗中应密切监测血钙，磷，防止其乘积>70，以免发生异位钙化。甲状旁腺次全切对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效。
(5)感染 抗生素使用原则与一般感染相同。若抗生素是经肾排泄，给一次负荷量后，按GFR下降情况调整剂量。疗效相近情况下，选择肾毒性最小的药物。
(6)神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善其症状。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病症状。使用EPO亦可能对肌病有效
(7)其他
1.糖尿病肾衰患者随GFR下降，应调整胰岛素用量，一般为逐渐减少;
2皮肤瘙痒 口服抗组胺药，控制磷摄入及强化透析。
3.早期肾衰患者不宜妊娠。
IV.药物使用 临床上首次使用可给予一次正常人的剂量作为负荷量。按GFR查肾衰患者用药方法表计算其维持量。
V.随访 患者必须定期随访以对病情发展进行监测。所有的患者需要每3个月就诊一次。必须询问病史、体检，必要时实验室检查。GFR可检测肾功能减退的进展速度。
VI.透析疗法 慢性肾衰血肌酐>707mmol/L且患者开始出现尿毒症症状时，应开始透析治疗
(1)血液透析 一般每周3次，每次4~6小时。尿毒症症状好转，血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平;贫血有好转，肾性骨营养不良可依然存在。
(2) CAPD，费用低，适用于儿童，心血管情况不稳定的老年人，糖尿病肾病患者或做动静脉内瘘有困难者。
VII.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能。亲属移植效果较好，移植后需长期用免疫抑制药。
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