2016年临床执业医师《泌尿系统》考点：FSGS

　　局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)

　　光镜：可见病变呈局灶，节段分布，主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等)相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化

　　电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合

　　免疫病理检查：常见IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。

　　典型的临床表现：本病青少年男性多见。多为隐匿起病。部分病例可由微小病变型肾病转化而来，临床上以肾病综合征为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约 20%患者可见肉眼血尿。本病确诊时患者常已有高血压及肾功能减退，多数患者可伴肾性糖尿，氨基酸尿和磷酸盐尿等近曲小管功能障碍。

　　本病对糖皮质激素及细胞毒药物治疗反应差，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。约25%轻症病例(受累肾小球较少)或继发于微小病变型肾病者经治疗有可能临床缓解，病情可比较稳定。

　　并发症：

　　1.感染;2.血栓/栓塞并发症;3.急性肾衰竭;4.蛋白质及脂肪代谢紊乱

　　诊断诊断包括三方面：

　　1.确认肾病综合征(肾病综合征的诊断标准：1尿蛋白超过3.5g/d;2.血浆白蛋白低于30g/L;3.水肿;4.血脂升高。其中1，2为诊断必须)确认病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病;

　　2最好做肾活检，作出病理诊断

　　3判定有无并发症。

　　鉴别诊断

　　I.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛，腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别

　　II.系统性红斑狼疮肾炎好发于青中年女性，根据多系统受累的临床表现及免疫学检查可检出多种自身抗体

　　III.糖尿病肾病好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展为大量蛋白尿，肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别。

　　IV.肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心，肾，消化道，皮肤和神经;继发性常继发于慢性化脓性感染，结核，恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏，肝和脾等器官。肾受累时体积增大，呈肾病综合征。淀粉样变性需肾活检。

　　V.骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见。患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生，伴质的.改变。部分骨髓瘤患者可出现肾病综合征。多发性骨髓瘤的临床特征和确诊有利于鉴别。

　　治疗

　　I.一般治疗凡有严重水肿，低蛋白血症者需卧床休息。给予正常量优质蛋白饮食，水肿时低盐饮食，少进食富含饱和脂肪酸饮食而多进食含不饱和脂肪酸的饮食

　　II.对症治疗

　　(1) 利尿消肿

　　1.使用利尿剂(1.噻嗪类利尿剂 2.潴钾利尿剂 3.袢利尿剂 4.渗透性利尿剂)

　　2.提高血浆胶体渗透压(血浆或血浆白蛋白等静脉输注，但不可过多过频)

　　3.其他(血液超滤脱水)

　　原则：不宜过快过猛。

　　(2)减少尿蛋白 ACE抑制剂或其他降血压药物(长效二氢吡啶类CCB)均可通过有效控制高血压作用而减少尿蛋白，ACE抑制剂通过直接影响肾小球基底膜的通透性和降低肾小球内压，可有不依赖降低全身血压的减少尿蛋白作用。AT II blokers也可有此作用。

　　III.主要治疗——抑制免疫与炎症反应

　　(1)糖皮质激素抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和ADH的分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效

　　原则：起始足量(泼尼松1mg/(kg·d)，8~12周)，缓慢减药(足量治疗后每1~2周减原用量的10%)，长期维持(最后以最小有效剂量再服半年至一年)。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，分“激素敏感型”(8周内缓解)，“激素依赖型”(减药到一定程度即复发)，“激素抵抗型”(激素治疗无效)。

　　(2)细胞毒药物用于“激素依赖型”及“激素抵抗型”患者，协同激素治疗。主要药物1.环磷酰胺在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢物而具有强的免疫抑制作用。主要副作用为：骨髓抑制，中毒性肝损害，性腺抑制，胃肠道反应及出血性膀胱炎。 2氮芥效果佳，局部刺激作用强，有严重的胃肠道反应及强的骨髓抑制，临床应用少。但其他细胞毒药物无效时，仍应使用 3其他苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤，长春新碱等。

　　(3)环孢素选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线药物治疗激素及细胞毒药物均无效的难治性肾病综合征。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压，高尿酸血症，多毛及牙龈增生等。

　　(4)麦考酚吗乙酯

　　针对不同的病理类型治疗方案

　　1.微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎

　　常对激素敏感，初治疗单使用激素，复发可再用激素疗效差或反复发作应用细胞毒药物，力争达到全面缓解

　　2.膜性肾病

　　本病早期60%经治疗可缓解，故应给予激素及细胞毒药物积极治疗。钉突形成后治疗困难，治疗上是否使用激素及细胞毒药物有争议。

　　3.系膜毛细血管性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎常较快地发生肾功能不全，预后差。对已发生肾功能不全者，不再给予激素及细胞毒药物治疗，按慢性肾功能不全处理;肾功能正常者，可先给足量激素及细胞毒药物积极治疗;疗程完成后无论疗效如何均应减药撤药;随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。

　　IV.中医药治疗辨证施治，拮抗激素及细胞毒药物副作用，应用雷公藤总苷。

　　V.并发症防治

　　1.感染

　　激素治疗时无须使用抗生素预防感染，不但达不到目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发生感染，选用对致病菌敏感，强效且无毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

　　2.血栓及栓塞并发症

　　当血浆白蛋白浓度低于20g/L即提示存在高凝状态，即开始预防性抗凝治疗。已发生血栓，栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗。抗凝药一般维持半年以上。

　　3.急性肾衰竭

　　①袢利尿剂，给予较大剂量以冲刷阻塞的肾小管管型

　　②血液透析：利尿无效时应给血液透析维持生命

　　③原发病治疗

　　④碱化尿液，可口服碳酸氢钠，减少管型形成。

　　4.蛋白质及脂肪代谢紊乱在肾病综合征缓解前通常难以纠正代谢紊乱(缓解后高脂血症可自然缓解)，但应调整饮食结构。ACE I药物，中药黄芪可减少尿蛋白，羟甲戊二酸CoA还原酶抑制剂(洛伐他汀)或氯贝丁酯类降低甘油三酯。