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临床执业医师实战训练题
据往年的考试时间可知，2016年执业医师考试时间为：9月10日、11日。目前大家都进入了备考的紧张复习阶段，为此百分网小编为大家精选了一些2016年临床执业医师实战训练题，希望对大家有所帮助!
一、A1型题
1、维系蛋白质四级结构的主要化学键是( )。
A.氢键
B.肽键
C.二硫键
D.疏水键
E.Van der waals力
2、能降低血糖水平的激素是( )。
A.胰岛素
B.胰高糖素
C.糖皮质激素
D.肾上腺素
E.生长素
3、转氨酶的辅酶是( )。
A.磷酸吡哆醛
B.焦磷酸硫胺素
C.生物素
D.四氢叶酸
E.泛酸
4、关于硝酸甘油，哪一项是错误的( )。
A.主要扩张静脉
B.能加快心率
C.增加室壁张力
D.可治疗顽固性心衰
E.扩张冠状血管
5、噬菌体在分类上属于( )。
A.细菌
B.病毒
C.原虫
D.支原体
E.真菌
6、衣原体与细菌的不同点是( )。
A.含有两种核酸
B.含有肽聚糖和胞壁酸
C.二分裂方式增殖
D.专性细胞内寄生
E.对抗生素敏感
7、属于非细胞型微生物的是( )。
A.柯萨奇病毒
B.钩端螺旋体
C.肺炎支原体
D.白色念珠菌
E.沙眼衣原体
8、下列( )不是HLA抗原的功能。
A.诱导移植排斥反应
B.参与胸腺T淋巴细胞分化发育
C.参与自身免疫耐受的形成
D.参与抗原的呈递
E.参与调理吞噬
9、下列叙述错误的是( )。
A.HVGR(宿主抗移植物反应)的超急排斥一般在移植24小时内发生多由ABO血型或MHC-I类分子Ab引起
B.HVGR的急性排斥发生在移植后数天或数月，主要由细胞免疫介导
C.HVGR的慢性排斥发生在移植后数月或数年
D.HVGR是骨髓移植的主要障碍
E.GVHR是移植物中的免疫细胞对宿主成分的免疫应答
10、重度肝肿大不见于( )。
A.肝癌
B.早期肝硬化
C.血吸虫病
D.原发性胆汁性肝硬化
E.多囊肝
11、排血便后，腹痛不减轻者，常为( )。
A.细菌性痢疾
B.阿米巴痢疾
C.溃疡性结肠炎
D.小肠疾病
E.直肠肛管疾病
12、正常二尖瓣口面积( )。
A.<1.0cm2
B.1.0～1.5cm2
C.1.5～2.0cm2
D.2.0～4.0cm2
E.4.0～6.0cm2
13、下列哪项不符合急性胃炎的治疗原则( )。
A.停止服用非甾体类消炎药
B.止血并补充血容量
C.阿托品缓解腹痛
D.应用制酸剂和硫糖铝
E.对反复发作者行全胃切除
14、关于抗利尿激素，下述哪点是错误的( )。
A.由下丘脑前部视上核和室旁核合成
B.沿视上垂体束和视旁垂体束运输
C.贮存在垂体后叶
D.参与血压，血容量和血浆渗透压的调节
E.损伤下丘脑的视上核室旁核时，可发生部分性尿崩
15、抑郁症最常见的妄想有( )。
A.罪恶妄想与疑病妄想
B.物理影响妄想
C.非血统妄想
D.钟情妄想
E.被控制感
16、预防手术后感染的最重要的措施是( )。
A.提高机体抵抗力
B.术前、术中、术后大量应用抗生素
C.避免休克发生
D.术后早期离床活动
E.严格遵守无菌操作的原则
17、肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的( )。
A.胆囊管常有变异
B.胆囊动脉常有变异
C.胆总管末端多与主胰管汇合
D.Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成
E.胆囊分为颈体底三部
18、Charcot三联征间歇发作最大的可能是( )。
A.壶腹部癌
B.肝细胞癌
C.胆总管结石
D.黄疸型肝炎
E.细菌性肝脓肿
19、对压缩或移位较轻的颈椎骨折或脱位，行枕额吊带卧位牵引复位时，其牵引重量应为( )。
A.1～2kg
B.3～5kg
C.6～7kg
D.8～10kg
E.11～12kg
20、大多数肾损伤采取的治疗方法( )。
A.肾切除术
B.部分肾切除术
C.肾周引流术
D.非手术治疗
E.肾修补术
21、肾下极严重裂伤可考虑哪种手术治疗( )。
A.肾修补术
B.肾部分切除术
C.肾周引流
D.肾切除术
E.肾动脉栓塞后再肾切除术
22、枕骨大孔疝，常常是由于下列脑组织的哪一部分疝出枕大孔( )。
A.小脑蚓部
B.大脑扣带回
C.顶下小叶
D.颞叶沟回
E.小脑扁桃体
23、作子宫切除时，下列注意事项哪项是错误的( )。
A.推离膀胱腹膜反折时，避免损伤膀胱
B.推离直肠子宫腹膜反折时，避免损伤直肠
C.切除子宫骶骨韧带时，避免损伤输尿管
D.切除阔韧带时，避免损伤膀胱
E.切断子宫动脉时，注意勿损伤输尿管
24、在孕妇腹壁上听诊，与母体心率一致的音响是( )。
A.胎心音
B.脐带杂音
C.腹主动脉血管杂音
D.胎动音
E.以上都不对
25、第一产程中用温肥皂水灌肠哪项禁忌是错误的( )。
A.胎膜早破
B.见红
C.心脏病，心功能Ⅲ、Ⅳ级
D.胎位异常
E.初产妇宫口扩张4cm以上
26、脊髓灰质炎病人应自起病日起至少隔离( )。
A.5天
B.10天
C.20天
D.30天
E.40天
27、关于急性肾炎实验室检查不正确的是( )。
A.尿沉渣镜检均有红细胞增多
B.早期尿白细胞可增高，并非感染
C.常有轻度贫血
D.ASO滴度与肾炎严重程度呈正相关
E.总补体及C3补体于起病2周内明显下降
28、婴儿期“生理性贫血”发生在什么时间( )。
A.生后15天～1个月
B.生后1个月～2个月
C.生后2个月～3个月
D.生后3个月～4个月
E.生后4个月～5个月
29、医学心理学是哪一门科学的分支学科( )。
A.医学
B.社会学
C.心理学
D.生理学
E.生理心理学
30、关于患者享有平等医疗权利的表述中，错误的是( )。
A.公民享有生命健康权
B.对所有患者都应一视同仁
C.患者的需求应得到完全满足
D.患者享有的医疗保健权在实现时是受条件限制的
E.应满足患者的合理需求
二、A2型题
31、给家兔静脉注射去甲肾上腺素后血压升高，肾小球滤过率和尿量迅速减少，该动物肾小球滤过率降低的主要原因是( )。
A.肾小球毛细血管血压升高
B.肾小囊内压升高
C.肾小囊内液胶体渗透压降低
D.血浆胶体胶体渗透压降低
E.肾血流量减少
32、一男性患者。一个月前感到疲劳、食欲减少、发烧咳嗽、咳痰带血丝，取咳痰行抗酸染色，镜下见到红色细长弯曲、分枝的杆菌，试问该细菌是何种细菌( )。
A.白喉杆菌
B.克雷伯肺炎杆菌
C.炭疽杆菌
D.结核杆菌
E.流感杆菌
33、男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联( )。
A.V1～V3
B.V4～V6
C.I，aVL
D.V4+V6及I，avL
E.V7～V8
34、22岁男性，胸痛，同时伴发热，气急，心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界左缘内侧约2Cm，肝肋下5Cm，心电图示窦性心动过速，低电压，最可能的诊断是( )。
A.急性心肌梗死
B.急性心包炎
C.感染性心内膜炎
D.扩张型心肌病
E.病毒性心肌炎
35、男性，38岁，半月来上腹不适疼痛，反酸，2小时前上腹疼加重，继而呕血约150ml，呕血后疼痛稍缓解，最可能的疾病是( )。
A.胰腺炎并出血
B.慢性胃炎
C.胆囊炎
D.消化性溃疡
E.胃癌
36、男性。40岁，胃溃疡史6年，半年来加重，尤以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便4次，不宜选择的治疗是：( )。
A.口服去甲肾上腺素止血
B.三腔双囊管压迫止血
C.输血补液
D.禁食
E.肌注立止血
37、女性，20岁。肢体紫癜反复发作伴月经过多三年，肝脾不大，血小板计数100×109/L，出血时间3分钟，凝血时间7分钟，束臂试验阳性，血小板聚集功能正常，骨髓象正常，最可能的诊断是( )。
A.过敏性紫癜
B.单纯性紫癜
C.血小板减少性紫癜
D.因子Ⅺ缺乏症
E.血管性血友病
38、女，25岁，家人发现昏迷在床上而急送医院。据说患者近来工作很不顺利，既往体健。体格检查：BP9O/6OmmHg，双瞳孔等大，直径3mm。呼吸时有酒味，心肺正常，应立即采取的抢救措施是( )。
A.吸氧
B.大量输液
C.洗胃
D.利尿
E.静脉滴注纳洛酮
39、患者20岁，发热37.5℃，伴周身乏力，食欲不振，尿色加深如深茶样，化验肝功ALT500U/L，胆红素80μmol/L，抗HAVIgM(+)，HBsAg(+)，抗HBclgG(+)，应诊为( )。
A.急性甲型黄疸型肝炎
B.急性甲型黄疸型肝炎
C.急性乙型黄疸型肝炎
D.急性乙型肝炎，既往感染甲肝病毒
E.急性甲型黄疸型肝炎，乙肝病毒携带
40、男性，甲状腺功能减退并伴有幻觉妄想，使用抗精神病药物治疗，最好应用以下哪种药物( )。
A.利培酮
B.氯丙嗪
C.多塞平
D.地西泮
E.氯氮平
参考答案
第1题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆考点4：蛋白质三级和四级结构;
蛋白质的三级结构是指整条肽链中全部氨基酸残基的相对空间位置，即整条肽链的三维空间结构。三级结构的形成和稳定主要靠疏水键、盐键、二硫键、氢键等。许多(并非所有)有生物活性的蛋白质由两条或多条具有三级结构的肽链构成，每条肽链被称为一个亚基，通过非共价键维系亚基与亚基之间的空间位置关系)这就是蛋白质的四级结构。各亚基之间的结合力主要是疏水键，氢键和离子键也参与维持四级结构。
体内约有几十万种结构相异的蛋白质分子，各自执行着特异的生理功能。可见蛋白质的一级结构和空间结构与其特有功能之间的密切关系。
第2题
试题答案：A
考点：
☆☆☆考点9：血糖及其调节;
1.血糖
血糖指血中的葡萄糖。血糖水平相当恒定，在3.9～6.1mmol/L。血糖的来源主要为食物糖的消化吸收，肝糖原分解，肝、肾糖异生生成的葡萄糖释入血液内。血糖的去路则为周围各组织以及肝的摄取利用，包括转变成氨基酸和脂肪。机体对血糖来源和去路的整体周密调控是维持血糖水平恒定的基础。
2.胰岛素的调节
胰岛素是体内惟一降低血糖的激素，由胰脏内的回细胞合成。它可诱导一些酶生成从而促进糖的有氧氧化。它也能促进糖原合成，抑制糖原分解和糖异生，使血糖水平下降。胰岛素还能促进脂肪和蛋白质合成。
3.胰高血糖素的调节
血糖降低或血内氨基酸升高可刺激胰脏内的α细胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素可通过肝细胞受体激活依赖cAMP的蛋白激酶，从而抑制糖原合成酶和激活磷酸化酶，使肝糖原分解加强。它还抑制糖酵解和促进糖异生等，最终的结果是升高血糖。
4.糖皮质激素
糖皮质激素可以促进蛋白质分解，产生的氨基酸进入肝脏进行糖异生作用，还抑制肝外组织摄取和利用葡萄糖，所以血糖水平升高。糖皮质激素本身并不促进脂肪组织中脂肪分解和脂肪动员作用，但它存在时，其他促进脂肪动员的激素才能发挥最大的效应。
第3题
试题答案：A
考点：
☆☆☆考点6：转氨酶;
转氨酶又称氨基转移酶。转氨酶催化某一氨基酸的α-氨基转移到另一种α-酮酸的酮基上，生成相应的氨基酸;原来的氨基酸则转变成α-酮酸。其辅酶是维生素B6的磷酸酯磷酸吡哆醛。
转氨基作用既是氨基酸的分解代谢过程，又是体内某些氨基酸(非必需氨基酸)合成的重要途径。
体内存在多种转氨酶。不同的氨基酸与α-酮酸之间的转氨基作用只能由专一的转氨酶催化。在各种转氨酶中，以L-谷氨酸与α-酮酸的转氨酶最为重要。
第4题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆考点1：硝酸甘油的药理作用;
硝酸甘油的基本作用为松弛血管平滑肌。
1.对血管作用
扩张全身静脉和动脉，尤其对毛细血管后静脉的扩张作用远较其扩张小动脉明显。对较大冠脉动脉也有明显扩张作用。由于容量血管扩张明显，因此用药后血液可贮积于静脉及下肢血管，造成回心血量减少。本品对收缩压仅轻度下降，而舒张压无明显改变。高剂量时亦可引起舒张压下降。
2.对心脏作用
无明显作用。剂量增加，可致血压下降而反射性心率加快。心绞痛患者用药后，由于回心血量减少，心脏前负荷降低、心室充盈度及室壁肌张力下降，导致心肌氧耗量明显降低。
第5题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆考点1：噬菌体的生物学特性;
噬菌体是侵袭微生物的病毒，可感染细菌、真菌、螺旋体和支原体等。噬菌体只寄居于易感宿主菌体内，故可用于细菌的鉴定和分型。噬菌体结构简单，基因数目少，其宿主细胞(细菌)易于培养，是基因工程和分子生物学研究的重要工具。噬菌体具有病毒的生物学特征，即个体微小，结构简单，只含有一种核酸DNA或RNA，只能在活的细胞内以复制方式进行繁殖。噬菌体有蝌蚪形、球形和细杆状3种形态。多数噬菌体呈蝌蚪形，由头部和尾部组成。头部衣壳和尾部的化学组成是蛋白质，头部衣壳内存有噬菌体的遗传物质核酸DNA或RNA，尾部有能识别宿主菌细胞表面的特殊受体，与噬菌体吸附有关。噬菌体对理化因素的抵抗力比一般细菌的繁殖体强，一般经75℃30分钟以上才失去活性，对紫外线敏感。
第6题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆考点1：衣原体的生物学性状;
衣原体是一类能通过细菌滤器，严格细胞内寄生，并有独特发育周期的原核细菌型微生物。革兰染色阴性，圆形或椭圆形体。含DNA和RNA，具有细胞壁，对外种抗生素敏感。在独特发育周期中，可观察到两种不同的颗粒结构：
1.原体：呈球形，小而致密，是发育成熟的衣原体，在宿主细胞外较为稳定，具有高度感染性;
2.网状体(始体)：大而疏松，由原体在细胞内空泡中发育而成，不具感染性，是繁殖体，以二分裂繁殖，产生新的原体。衣原体只能在活的宿主细胞内生长，常用培养衣原体有动物接种、鸡胚接种和细胞培养。
第7题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆考点1：病毒的大小和形态;
1.病毒的定义
病毒是一种体积微小，可以通过滤菌器，结构简单，只含有一种类型的核酸，DNA或RNA，必须寄生在活的和敏感的细胞内，以复制的方式进行增殖的非细胞型微生物。
2.病毒体的概念
完整的有感染性的病毒颗粒。
3.病毒的测量单位和病毒的形态
用于测量病毒大小的单位为纳米(nm)。各种病毒体的大小差别悬殊，最大的约300nm;最小的仅20nm;大多数病毒体小于150nm;病毒体形态多数呈球状或近似球状，少数为杆状丝状或子弹状，痘病毒呈砖块状，噬菌体则大多呈蝌蚪状。
第8题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点3：HLA-Ⅰ类抗原;
1.结构
HLA-Ⅰ类抗原分子由一条重链和一条轻链以非共价键连接组成。重链又称α链，是人第6号染色体HLA-1类基因编码的产物，为多态性糖蛋白，胞外部分包括α1.α2和α3三个功能区;轻链为非多态性β2微球蛋白，是人第15号染色体相应基因编码的产物。HLA-Ⅰ类抗原分子分为4个区：
(1)肽结合区
是决定HLA-Ⅰ类抗原分子多态性即同种异型抗原决定簇存在的区域，由重链氨基端α1和α2功能区组成，由α1和α2功能区形成的肽结合槽是与抗原肽结合的部位。
(2)免疫球蛋白(Ig)样区
由重链α3功能区和β2m构成，α3功能区与Ig恒定区具有同源性。Tc细胞表面CD8分子对HLA-Ⅰ类抗原识别结合的部位就位于α3功能区。β2m在Ig样区与重链结合，其本身无同种异型抗原特异性，但对维持HLA-Ⅰ类抗原分子构型的稳定性具有重要意义。
(3)跨膜区
由25个氨基酸组成，以螺旋状穿过细胞膜脂质双层，借此将Ⅰ类抗原分子锚定在细胞膜上。
(4)胞质区
重链羧基末端约30个氨基酸位于胞质中，可能参与跨膜信号的传递。
2.分布
HLA-Ⅰ类抗原广泛分布(表达)于体内各种有核细胞及血小板和网织红细胞表面，而在神经细胞、成熟的红细胞和滋养层细胞表面尚未检出。此外，HLA-Ⅰ类抗原亦可出现于血液、尿液、唾液、和乳汁等体液中，称为分泌型或可溶性HLA-Ⅰ类抗原。
3.主要功能
识别和提呈内源性抗原多肽，与辅助受体CD8结合，对CIL的识别起限制作用。与诱导移植排斥反应有关，并参与胸腺细胞分化发育、参与抗原提呈启动免疫应答。
☆☆☆☆☆考点4：HLA-Ⅱ类抗原;
1.结构
HLA-Ⅱ类抗原分子由两条糖肽链即α链和β链以非共价键连接组成。这两条糖肽链均为第6号染色体HLA-Ⅱ类基因编码的产物，其基本结构相似，胞外部分均有两个结构相似的称为α1、α2和β1、β2的功能区。HLA-Ⅱ类抗原分子也可分为4个区：
(1)肽结合区
是决定HLA-Ⅱ类抗原分子多态性，即同种异型抗原决定簇存在的区域，由α链氨基端的α1功能区和β链氨基端的β1功能区组成。由α1和β1功能区形成的肽结合槽是与抗原肽结合的部位。
(2)免疫球蛋白(Ig)样区
主要由α2和β2功能区组成。在抗原呈递过程中，Th细胞表面CD4分子对HLA-Ⅱ类抗原分子识别结合的部位就位于该区。
(3)跨膜区
两条肽链各有25个氨基酸残基穿过胞膜脂质双层，借此将HLA-Ⅱ类分子锚定在细胞膜上。
(4)胞内区
两条肽链羧基端各有10～15个氨基酸残基游离于胞质中，可能参与跨膜信号的传递。
2.分布
HLA-Ⅱ类抗原主要表达于B细胞、巨噬细胞等抗原提呈细胞和活化T细胞表面，在血管内皮细胞和某些组织上皮细胞上也可检出。
3.主要功能
识别和提呈外源性抗多肽，与辅助受体CD4结合，对Th的识别起限制作用。与诱导移植排斥反应有关，并参与胸腺细胞分化发育、参与抗原提呈启动免疫应答。
第9题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆考点3：同种异基因移植排斥反应的类型;
1.宿主抗移植物反应(HVGR)
(1)超急性排斥反应
超急性排斥反应是在移植物血液循环恢复后数分钟或数小时(24～48小时)内发生的排斥反应，其产生原因是受者体内存在抗供者同种异型抗原(如HLA抗原、ABO血型抗原和血小板抗原等)的抗体。在移植术后，这些抗体与移植物细胞表面相应抗原结合，激活补体，导致移植的血管内凝血和血栓形成。
反复多次输血、多次妊娠、长期血液透析或有同种异基因移植史的个体体内易存在抗供者同种异基因抗原的抗体。
(2)急性排斥反应
急性排斥反应是同种异基因移植后最常见的排斥反应，一般在移植的数周或数月后发生。CD4+T细胞介导的针对移植物的迟发型超敏反应性炎症和CD8+T细胞介导的对移植物细胞的特异性杀伤是发生急性排斥反应的主要原因。移植物的主要病理变化是实质细胞的坏死。
在急性排斥反应中可出现急性血管排斥反应，也称急性体液排斥反应。被排斥抑制物的主要病理改变是：血管炎症及血栓，血管内皮细胞肿胀、坏死。这种排斥反应可能由针对移植物血管内皮细胞HLA分子的IgG类抗体引起。
(3)慢性排斥反应
一般在移植后数月至数年发生。移植物主要病理变化是纤维化。纤维化是慢性迟发性超敏反应的慢性结局。
2.移植物抗宿主反应(GVHR)
移植物抗宿主反应最常发生于同种骨髓移植后，是骨髓移植成功的主要障碍。移植物抗宿主反应引起的宿主的损伤被称为移植物抗宿主病(GVHD)。骨髓移植物中成熟T细胞是介导GVHR的主要效应细胞。另外，T细胞产生的多种细胞因子诱导的淋巴因子激活的杀伤细胞(主要为NK细胞)参与GVHD的发生。
第10题
试题答案：B
考点：
☆☆考点64：肝肿大的临床表现、诊断方法、鉴别诊断;
1.肝肿大的临床表现
(1)肝肿大的程度
轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等;重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。进行性增大要考虑肿瘤，亦可能为感染所致，间歇性肿大多与淤血有关。
(2)肝脏的质地
质软如指压口唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等;质中如指压鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝肿大、胆汁淤积性肝肿大等;硬如指压骨和石块的硬度，见于肝癌。
(3)肝脏的表面情况
炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑;肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。
(4)肝脏触痛
见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。
(5)伴随症状和体征伴随症状
对肝大的鉴别颇为重要。伴黄疸者，可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断;伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润;伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等;伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压寄生虫病和血液病等;伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。
2.肝肿大的诊断方法
(1)病史
常可提供肝大的重要诊断线索，如某些寄生虫病有明显的地区分布，血吸虫病在长江流域和江南各地流行，而黑热病主要见于黄河流域及北方各省;肝包虫病和布鲁菌病多在牧区发生;发病的季节、年龄，以及接触史亦对诊断有参考价值;伴随的各种症状可提供诊断线索。
(2)体征
如前所述，肿大肝脏的大小、质地、表面情况和触痛、叩痛等对诊断有重要意义。如有搏动则见于三尖瓣关闭不全。
(3)实验室和特殊检查
①白细胞计数和分类：白细胞计数或高和中性粒细胞增多见于肝脓肿、败血症等;白细胞减低见于伤寒、疟疾、黑热病以及病毒感染;嗜酸粒细胞增多见于血吸虫病和肝棘球蚴病等。
②肝功能试验：种类繁多，AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活动期;蛋白质代谢障碍多反映慢性弥漫性肝损伤;清蛋白降低、球蛋白升高，特别是蛋白电泳显示γ-球蛋白升高对慢性肝病特别是伴随免疫反应的临床判断颇有助益;胆红素代谢的改变有利于区分黄疸的性质。应注意肝外疾病亦可能有肝功能异常，而局限性肝脏病变可能并无肝功能损害。
③病毒性肝炎抗原、抗体系统检测：有利于判断病毒性肝炎类型和确定其传染性。
④各种肿瘤标记物检测：AFP增高对原发性肝癌有重要诊断价值。其异质体检测、岩藻糖苷酶和异常凝血酶原检测亦对肝癌诊断有助。
⑤B型超声检查：可协助判断肝肿大程度和轮廓，有否肝内占位病变及病变的性质。
⑥X线检查：平片可确定右膈位置及肝脏大小;CT可确定肝内占位病变，对肝癌、肝血管瘤及肝囊肿等有重要诊断价值。
⑦MRI：对肝内血管、门脉血流以及微小的占位病变显示的信号，可提供更为重要诊断价值。
⑧肝穿刺、活组织检查：对常规检查无法确诊的肝大，可提供组织学诊断依据，在B型超声介导下或腹腔镜下进行更为安全、可靠。
⑨腹腔镜检查：可观察肝脏的大小、颜色及病变，对诊断原发性肝癌、转移性肝癌肝硬化及原因不明的肝大有重要价值。直视下活检较盲目肝活动组织检查可更为有的放矢，阳性率更高，亦可确定是否作剖腹探查或肿瘤能否切除等。
3.肝肿大的鉴别诊断
(1)各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。流行病学业资料结合病史、体征、肝功改变一般诊断不难，但是药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝棘球蚴病等亦可有类似病毒肝炎表现，应注意区别。这些疾病一般肝功损害不重，转氨酶升高不突出，配合上述相应检查方法有助鉴别。
(2)肝硬化
虽然后期肝脏缩小，早期可以肿大尤其剑突下常可触及，其质地、形态极度有助于诊断，肝硬而脾大，结合可能伴随的黄疸、腹水等表现，以及肝功能、影像学改变诊断不难。
(3)肝脏肿瘤
肝脏肿瘤以癌肿居多，我国以原发性肝癌为多见，患者多在肝炎、肝硬化基础上发生，肝大而有疼痛，质硬如石，表面结节状，早期诊断的关键是对癌前疾病的追踪，动态的AFP检测及影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道，肝大明显而疼痛和肝功损害不突出。原发灶的搜索，B型超声与CT检查有助确诊。血液系统肿瘤如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症亦可伴有明显肝肿大，因原发疾病表现明显，诊断多无困难。
(4)肝脓肿
阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状，肝区疼痛、压痛、叩痛明显，X线检查常有膈肌抬高、活动受限，上述其他影像检查如B型超声、CT更有助诊断。肝穿抽脓尚有立竿见影治疗价值。
(5)淤胆肝
由肝内外胆道梗阻引起，详见“黄疸”节。原发性胆汁性肝硬化多数肝大明显，肝功损害相对较轻，患者女性多，AKP高，抗线粒体抗体(AMA)检测阳性有助诊断。
(6)胆囊肿
肝棘球蚴病的囊肿通常较大，先天性囊肿却较小，因此，多在B型超声等影像检查时发现，引起肝大机会并不多，患者多无症状，囊肿出血或伴感染时可有局部压痛、叩痛明显等体征，B型超声、CT有助诊断。
(7)代谢性肝大
铜、铁代谢障碍可分别导致肝豆状核变性和血色病，肝肿大可为其表现之一。鉴别时关键是考虑到此可能性予以相应检查。其他如淀粉样变或类脂质代谢疾病，临床上较为少见且多见于儿童。
第11题
试题答案：D
第12题
试题答案：E
第13题
试题答案：E
考点：
☆☆☆考点3：急性胃炎的诊断及治疗原则;
1.诊断
根据诱发原因和临床表现，一般可做出临床诊断。急诊胃镜检查可确诊。一般应在胃出血后24～48小时内进行，胃镜下可见到急性胃粘膜病变的多发性糜烂、出血灶和粘膜水肿。腐蚀性胃炎的急性期，为胃镜检查的禁忌证。
2.治疗原则
(1)针对原发疾病和病因采取预防措施，以免进一步损伤胃粘膜：如停服非甾体类消炎药、戒酒等。对有严重原发病而高度疑有急性胃粘膜损害的危险者，可预服抑制胃酸分泌药物。
(2)对症治疗
包括：①有出血者应先采取各种积极止血措施，并补充血容量，纠正休克;②用阿托品类解痉药以缓解腹痛。
(3)制酸剂：升高胃内pH，减轻胃酸对胃粘膜的侵袭和氢离子反弥散。
(4)增强胃粘膜的防御屏障：可选用硫糖铝、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等。
(5)合理饮食：给予细、软或半流质类食物，减轻对胃粘膜的刺激。
第14题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点1：内分泌系统、器官和组织;
1.内分泌的概念
(1)内分泌是指将生物活性物质释放至体内。
(2)内分泌系统依靠激素传递信息，典型的激素是指由内分泌腺分泌，经血流运送至其他组织，并调节靶组织功能的物质。今天我们对激素的作用方式有了更多的了解，许多激素不进入血液循环，而以自分泌、旁分泌的方式起作用。
2.内分泌系统、器官和组织
(1)内分泌系统、器官：是由人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织和细胞所形成的一个体液调节系统。其功能主要是通过与神经系统和免疫系统相互配合、相互协调，分泌、释放激素，参与调节人体的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等生命现象，维持人体内环境的相对稳定，以适应体内、外的变化。内分泌器官主要有下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺及胰岛、松果体等及其他内分泌组织。
(2)激素：典型的激素是指由内分泌腺分泌，经血流运送至其他组织，并调节靶组织功能的物质。激素的化学性质可分为肽类激素、氨基酸类激素、胺类激素、类固醇激素。
☆☆☆☆考点6：中枢性尿崩症的病因及临床表现;
1.病因
中枢性尿崩症是指精氨酸加压素，严重缺乏或部分缺乏，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮，与低比重尿为特征的一组综合征。
(1)特发性：无明确病因，部分病人尸解时发现下丘脑视上核与脑室旁核神经细胞明显减少和消失。
(2)继发性：多为下丘脑-神经垂体部位病变，如肿瘤、手术后、损伤等。
(3)遗传性。
2.临床表现
主要为多尿、烦渴与多饮。尿量可达5～10L/d，尿比重常在1.005以下，尿渗透压常为50～200mmol/L;部分病人尿量在2.5～5L/d，如限制饮水尿比重可>1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290～600mmol/L，称部分性尿崩症。如有足够水分供应，病人一般健康可不受严重影响，但当病变累及口渴中枢致口渴感消失，或由于多种原因病人处于意识障碍状态，如不及时大量补充水分，常可出现严重脱水，导致严重后果，甚至死亡。继发性尿崩症尚有原发病的症状与体征。
第15题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点2：抑郁症的临床表现;
抑郁发作临床上以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。
1.情绪低落
主要表现为显著而持久的情绪低落，抑郁悲观。病人常感到苦恼忧伤、兴趣索然。严重时病人感到悲观绝望和痛苦难熬，有度日如年、生不如死之感。患者常称：“活着没有意思”，或是“开心不起来。”典型病例的抑郁情绪常有昼重夜轻的特点。而更年期和老年期抑郁症患者则可有抑郁和焦虑情绪混合存在。
在情绪低落的影响下，病人自我评价过低，无故贬低自己，常产生无用感和无价值感，有时有厌世想法和自杀打算，不少患者出现自责自罪观念。无任何根据地认为自己成为家庭和社会的累赘，“变成了废物”，或认为犯了弥天大罪。有些患者会在躯体不适的基础上易产生疑病观念，且可发展为妄想，除常见的罪恶与疑病妄想外，还可能出现关系、贫穷等妄想。
2.思维迟缓
思维联想过程受到抑制，反应迟钝、思路闭塞，临床上表现为主动性言语减少，语流明显减慢，思考问题吃力。
3.意志活动减退
意志活动也受到显著抑制，患者主动性活动明显减少，被动，回避社交场合，甚至连既往感兴趣的活动也提不起精神，愿独处。严重者生活也懒于料理，进一步发展病人则不语不动，可达木僵程度。最危险的病理性意志增强活动是反复出现自杀企图和行为，其中一些患者的自杀计划与行为极为隐蔽，令家人、医生难以察觉。另外，在抑郁发作时也常见焦虑情绪引起的活动增多现象，多以年龄较大的患者为主，患者出现坐卧不安、搓手顿足，也有表现为纠缠者。
4.躯体症状
大部分病人会有心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降和体重减轻等躯体及生物性症状。此外，睡眠障碍突出，多为早醒，伴焦虑时，则以入睡困难明显。
5.其他
抑郁发作病人也可出现幻觉、人格解体、强迫和恐怖症状。
第16题
试题答案：E
考点：
☆☆☆考点1：感染发生的原因与预防;
人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁殖，同时人体的抗感染能力有一定的缺陷，便会发生外科感染。
1.病菌的致病因素
(1)病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。
(2)病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。
(3)侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。
2.人体受感染的原因
(1)局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害;空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积;局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。
(2)全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。
应重视感染的预防，尤其是预防医院内感染。在诊疗工作中认真贯彻无菌术原则，对器械用品、药物等实施严格的消毒灭菌并做好医院卫生管理。另一方面改善病人营养状况，积极治疗前述易发生感染的糖尿病等疾病，及时使用有效的免疫疗法和正确处理伤口对于外科感染的预防都是十分必要的。
第17题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆考点1：胆囊与肝外胆管的解剖;
1.肝管和肝总管
左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5～4cm，位于肝门部横沟内。右肝管则相对较短，约1～3cm，左右肝管直径约0.3cm，二者在肝门稍下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合后，移行为胆总管。成人肝总管长约2～4m，直径0.5cm。肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
2.胆囊
胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
3.胆囊管
由胆囊颈向下延续而成，长约2～3cm，直径约0.3cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，有的在高位汇入。
具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
4.胆总管
肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm，由4部分组成：
(1)十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘;
(2)十二指肠后段在十二指肠球部后方;
(3)胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内;
(4)十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
5.血液供应和神经支配
胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布。
第18题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点8：肝外胆管结石;
1.临床表现
取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。
(1)腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
(2)寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。
(3)黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性;完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。有无胆囊对胆管梗阻后黄疸发生时间有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多在48～72小时才出现黄疸;如胆囊已切除或有严重病变，则可在梗阻后8～24小时内发生黄疸。黄疸时常有尿色变深、粪色变浅：有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。
2.体格检查
剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。
3.实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞升高;血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失;粪中尿胆原减少。
4.影像学检查
B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。
第19题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点1：脊柱骨折;
1.概述
(1)脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%～6%。
(2)解剖概要，脊柱的三柱理论，损伤最常发生在脊柱稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多见。
(3)绝大多数由间接暴力引起。少数是直接暴力所致。
2.临床表现
(1)有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。
(2)胸腰椎损伤后，病人有局部疼痛，腰背部股长痉挛，常有后突畸形，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对腹腔神经节受的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。颈椎损伤时，有头、颈痛，不能活动，伤员常用两手扶住头部。检查时肿胀和后突并不明显，但有明显压痛检查脊柱时要注意位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛;同时注意检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。
2.影像学检查
X线摄片是首选检查，对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有重要意义。CT检查可显示骨折情况，有否骨折碎片进入椎管内。MRI可显示脊髓损伤情况。
3.脊髓损伤程度的分类
(1)脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉到、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。
(2)脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。
(3)脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。
(4)脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。
(5)马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。
4.急救搬运
(1)用担架或木板搬运。
(2)先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。担架或木板放在伤员一侧，两至三人将伤员躯干成一整体滚动，移至担架或木板上(滚动法)。不要使躯干扭转。或三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上(这叫平托法)。禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。
(3)对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。
5.治疗原则及手术指征
(1)有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。
(2)胸、腰椎骨折或脱位：①单纯压缩骨折;椎体压缩不到l/5或年老体弱不能耐受复位及固定者，可仰卧硬板床行保守治疗;保持脊柱过伸位，3日后开始腰背肌功能锻炼，2月后骨折基本愈合。②椎体压缩超过1/5的青少年及中年伤者，利用两桌法过伸复位，摄X片示棘突重新互相靠拢和后突消失，提示压缩椎体已复位，在此位置上包石膏背心，过伸位固定。③爆破型骨折没有神经症状，CT检查椎管内无游离骨片，可保守治疗。有神经症状或椎管内游离骨片时，不宜复位，应经侧前方去除椎管内游离骨片，同时行脊柱内固定治疗。④其他不稳定性骨折需做前后路复位及内固定治疗。
(3)颈椎骨折或脱位：①对稳定性骨折，压缩或移位较轻者，用枕额吊带在卧位牵引复位(3～5kg)，复位后随即用头颈胸石膏固定约3个月;②有明显压缩、移位或有半脱位者，持续颅骨牵引复位;③对不稳定性骨折，原则上应早期手术治疗，通常经前路切除碎骨片，行减压植骨融合及内固定治疗。④对过伸性损伤，大多行非手术治疗。
(4)积极防治并发症。
第20题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点3：肾损伤的治疗;
1.紧急处理：对有严重休克者需迅速输液纠正休克。
2.非手术治疗
(1)绝对卧床休息2～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。
(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温、腰部包块的大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化。
(3)补充血容量及热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要是输血。
(4)应用广谱抗生素以预防感染。
(5)适用止痛、镇静和止血药物。
3.手术治疗
(1)手术指征
①开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。
②闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。
若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血;②血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降;③腰腹部包块逐渐增大，局部症状明显者;④有腹内脏器损伤者。
(2)手术方式
①肾修补术：适用于肾裂伤范围局限者;
②肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者;
③肾血管修补术;肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉阻塞者;
④肾切除术：肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾功能良好者;
⑤清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染者。
(3)并发症的治疗：①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿行手术治疗;②恶性高血压行肾血管修复或肾切除术;③肾积水作肾盂成形术或肾切除术;④持久性血尿作选择性肾动脉栓塞术。
第21题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点3：肾损伤的治疗;
1.紧急处理：对有严重休克者需迅速输液纠正休克。
2.非手术治疗
(1)绝对卧床休息2～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。
(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温、腰部包块的大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化。
(3)补充血容量及热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要是输血。
(4)应用广谱抗生素以预防感染。
(5)适用止痛、镇静和止血药物。
3.手术治疗
(1)手术指征
①开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。
②闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。
若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血;②血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降;③腰腹部包块逐渐增大，局部症状明显者;④有腹内脏器损伤者。
(2)手术方式
①肾修补术：适用于肾裂伤范围局限者;
②肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者;
③肾血管修补术;肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉阻塞者;
④肾切除术：肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾功能良好者;
⑤清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染者。
(3)并发症的治疗：①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿行手术治疗;②恶性高血压行肾血管修复或肾切除术;③肾积水作肾盂成形术或肾切除术;④持久性血尿作选择性肾动脉栓塞术。
第22题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆考点3：枕大孔疝;
颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此刻病人并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。
临床表现：枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化，突然出现的呼吸骤停。意识障碍发生在呼吸骤停之后。诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。
第23题
试题答案：D
考点：
☆☆☆考点9：内生殖器与临近器官的关系;
女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接，某一器官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响。
1.尿道：为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。长4～5cm，直径0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。
2.膀胱：为一囊状肌性器官，排空的膀胱为锥体形，位于耻骨联合之后子宫之前。其大小、形状可因其充盈状态及邻近器官的情况而变化。膀胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三角。此部与宫颈及阴道前壁相邻，其间组织较疏松。做妇科检查及手术前一定要排空膀胱，以免妇检不确切及手术损伤膀胱。
3.输尿管：为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，开口于膀胱，长约30cm，分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。
4.直肠：位于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管。从左侧骶髂关节至肛门，全长约15～20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。肛管长2～3cm，在其周围有肛门内外括约肌及肛提肌，而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一部分。妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。
5.阑尾：阑尾根部开口于盲肠游离端的后内侧壁，远端游离，长7～9cm，通常位于右髂窝内。有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。
第24题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点3：首次产前检查;
应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。
1.病史
(1)年龄：年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。
(2)职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。
(3)推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
(4)月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。
(5)既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。
(6)本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。
(7)家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。
(8)配偶健康状况。
2.全身检查
3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
(1)腹部检查
视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方;臀先露时，胎心音在脐右(左)上方;肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
(2)骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。
①骨盆外测量
髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。
粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。
骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。
坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。
出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。
②骨盆内测量
对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值〉12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。
坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。
坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。
(3)阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。
(4)肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。
4.辅助检查：除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：
(1)妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
(2)胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。
(3)有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
第25题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点9：第一产程的进展及处理;
1.子宫收缩
最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。
2.胎心
(1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。
(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。
3.宫口扩张及胎头下降
产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时;接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时;最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。
胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达;在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达;在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。
4.破膜
胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
5.血压
于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。
6.饮食
鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
7.活动与休息
临产后，可以病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便
临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。
9.肛门检查
临产后，应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查
应在严密消毒后进行。阴道检查能直接膜清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。
11.其他
外阴部应剃除，并用肥皂水和温开水清洗;初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。
第26题
试题答案：E
第27题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断;
急性肾小球肾炎诊断主要依据：
1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;
2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;
3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3～5天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO(抗链球菌溶血素O)不增高，预后好。
本病尚需与下列疾病相鉴别：
(1)慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。
(2)急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。
(3)急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。
(4)膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。
(5)IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断。
(6)继发性肾炎：如地敏性紫瘢肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等。
第28题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点2：血象特点;
小儿各年龄的血象不同，有其特点。
1.红细胞数和血红蛋白量
红细胞生成素特异性调节红细胞的生成，其主要的作用是诱导干细胞分化为红细胞系。由于胎儿期处于相对缺氧状态，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数(5.0～7.0)10/L，血红蛋白量150～220g/L，未成熟儿可稍低。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，促***生成素减少，致骨髓暂时性造血功能降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿限较短，因而，红细胞破坏较多(生理性溶血)。加之婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐减低。至生后2～3个月时红细胞数降至3.0，血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性经过，3个月以后，红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。
2.白细胞数与分类
(1)白细胞总数：初生时为(15～20)×109/L，然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L。婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平。
(2)白细胞分类：主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30.随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等;以后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者又相等;7岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但数天内消失。
3.血小板数：血小板数与成人相似，约为(150～250)×109/L。
4.血红蛋白的种类
构成血红蛋白分子的多肽链共有5种，分别称为α、β、γ、δ、ε链。不同的血红蛋白分子是由不同的多肽链组成的。在胚胎、胎儿、儿童和成人的红细胞内，正常情况下可发现6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎儿期的血红蛋白为HbF(α2γ2);成人血红蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。
血红蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3个月时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占90%，而HbA仅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生时HbA70%，HbA约占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过5%，至2岁时不超过2%。成人的Hb绝大部分为HbA，约占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超过2%。
5.血容量
小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml。儿童约占体重的8%～10%。成人血容量占体重的6%～8%。
第29题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆考点1：医学心理学的概念、性质及地位;
医学心理学是医学与心理学联系的桥梁，有助于促进医学实现英格尔在《Science》提出的向生物-心理-社会医学模式转化的观念。
1.概念
医学心理学是研究心理社会因素与健康及其在疾病发生、预防、诊断治疗和护理中相互作用规律的科学。“医学心理学”一词由德国人洛采(Lotze)在1852年首次提出。
2.性质
医学心理学是心理学的分支，是心理学与医学间的交叉学科，其性质既是自然科学也是社会科学，既是理论科学也是应用学科。
3.医学心理学在现代医学中的地位
医学心理学在现代医学中占据着重要地位，这可从以下4方面看出：
(1)医学模式转变
从生物-心理-社会三维系统全面看待健康和疾病，对于疾病的病因、诊断、治疗都应首先考虑到心理-社会因素。健康是三维系统整体健康，疾病主要是生活方式不良。
(2)预防疾病战略转变
人类疾病过去以传染病为主，预防主要靠环境卫生、个人卫生;现在以慢性非传染病为主，预防则主要靠心理健康和行为卫生，即通过改变不良生活方式、不良行为习惯为健康生活方式、健康行为来预防慢性病。如冠心病的预防要通过改变A型行为、高盐食行为、致胖行为、吸烟行为、不运动行为等不良行为，同时心理乐观而现实。
(3)临床医疗工作需要
住院病人和门诊病人中约1/3的患者有心理行为问题需要诊断和治疗。一些有躯体症状但经各种检查查不出病灶的所谓功能性疾患的病人，大多为心理疾患或行为疾患患者，这就需要医师具有心理学知识和技能来减轻这些病人的痛苦。
4.改善医患关系
医师如不善于人际交往技术，不了解病人的心理，不重视心理、行为、社会因素对健康、疾病的影响，只对疾病的病灶进行治疗，则会导致医患关系处理不好。而现代医学的核心问题之一是医患关系，只有良好的医患关系才能更好地防治慢性病和处理好临床中的问题。
第30题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点3：在医患关系中病人的道德权利与道德义务;
1.医患关系中病人的道德权利
(1)基本的医疗权：人类生存的权利是平等的，享有医疗保健的权利也是平等的。患者都享有基本的、合理的诊治、护理的权利，有权得到公正、一视同仁的待遇。与病人基本的医疗权相对应的是医生为病人诊治的基本义务。
患者对自己所患疾病的有关情况及预后有知悉的权利。病人参与医疗是现代医学模式和医患关系模型所特别强调的，也是病人权利的实质内容之一。医生应该用病人或家属(包括代理人)能够听懂的语言，告诉病人有关诊断、治疗和预后的信息。患者对疾病的认知权与医生的解释说明病情的义务是相对应的。
(2)知情同意权和知情选择权：知情同意是病人自主权的一个最重要而又具体的形式，是医学科研和人体实验、临床医疗领域的基本伦理原则之一。知情同意权不只是为了争取病人的合作、增进医患关系、提高医疗效果，而且还体现在对病人的尊重，并有助于病人自主权的合理行使。
拒绝治疗是病人的自主权，但这种拒绝首先必须是病人理智的决定。倘若拒绝治疗会给病人带来生命危险或严重后果，医生可以否定病人的这一要求。如一个患急性化脓性阑尾的病人，面临阑尾穿孔的危险，但他因惧怕开刀而拒绝手术治疗;又如某些自杀未遂的病人，拒绝输液、洗胃等抢救措施等。对此医务人员应耐心劝导病人，必要时通过家属或有关部门的批准行使特殊干涉权来履行义务。
(3)保护隐私权：患者对于自己生理的、心理的及其他隐私，有权要求医务人员为其保密。病人的病历及各项检查报告、资料不经本人同意不能随意公开或使用，病人出于诊治疾病的需要使医生知晓自己的隐私，但医生没有权利泄露病人的隐私，这对建立相互尊重、相互信任的医患关系是十分重要的。病人要求保护隐私权与医生的医疗保密的义务相对应。
病人有权要求医生为其保守医疗秘密，但当病人的这一权利对他人或社会可能产生危害时，医生的干涉权或他的社会责任可以超越病人的这种权利要求。如病人患有传染病，病人有自杀的念头等情况，尽管病人要求为其保密，医生还是应根据具体情况，通知家属或有关部门。
(4)获得休息和免除社会责任权：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其应尽的社会义务，不能继续承担其健康时承担的某些社会责任。因此，这些病人有获得休息和免除社会责任的权利。但病人免除社会责任权是有限度的。
2.医患关系中病人的道德义务
(1)如实提供病情和有关信息：如实提供病情和有关信息既是及时、正确的诊断、治疗的前提，也是防止传染性疾病扩散、蔓延的基础。
(2)在医师指导下接受和积极配合医生诊疗。
(3)遵守医院规章制度。
(4)支持医学学习和医学发展。
第31题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆考点2：影响肾小球滤过的因素;
1.滤过膜
(1)通透性：滤过膜病变引起通透性增大，可导致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性减小，则可导致少尿。
(2)滤过面积：人体两侧肾全部肾小球毛细血管总面积在1.5m2以上，肾小球病变晚期，肾小球纤维化或玻璃样变，可使滤过面积明显减小而导致少尿。
2.有效滤过压
有效滤过压二肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)，是肾小球滤过的动力。
(1)肾小球毛细血管血压：肾血流量的自身调节可维持肾小球滤过不变，但当动脉血压降到80mmHg以下时，肾小球滤过率将减少。高血压病晚期，入球小动脉口径由于硬化而缩小，肾小球毛细血管血压可明显降低，致使肾小球滤过率减少而导致少尿。
(2)囊内压：正常情况下，囊内压较稳定。肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起的输尿管阻塞，都可使肾盂内压力升高而导致肾小囊内压升高，结果使得有效滤过压降低，滤过减少。
(3)血浆胶体渗透压：人体正常情况下变动不大，但当肝脏病变引起血浆蛋白合成减少或肾病引起大量蛋白尿时，可使血浆蛋白含量明显降低，导致血浆胶体渗透压降低，有效滤过压增加，肾小球滤过率也随之增加。
3.肾血浆流量
正常情况下，肾小球毛细血管全段并不都有滤液形成。在血液流经肾小球毛细血管时，由于滤液的不断生成，血浆胶体渗透压迅速升高，有效滤过压也很快下降到零，即达到滤过平衡，滤过在尚未到达出球小动脉端便已停止。肾血浆流量主要影响滤过平衡的位置，肾血浆流量加大时，滤过平衡位置移向出球小动脉端，使更长或全段肾小球毛细血管都有滤液形成，从而增加肾小球滤过量。肾血浆流量减少时，则发生相反变化。
第32题
试题答案：D
第33题
试题答案：E
第34题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点2：急性心包炎的临床表现;
1.症状
(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。
(2)呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。
(3)其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。
2.体征
(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3.4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。
(2)渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音;②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及;③心音遥远;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音;⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。
(3)心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。
第35题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆考点1：上消化道出血的病因;
上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。
上消化道出血的病因很多，最常见的有消化道溃疡、急性胃粘膜损害(胃炎)、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。
1.食管疾病
(1)食管炎(反流性食管炎及食管憩室炎);
(2)食管癌;
(3)食管消化性溃疡;
(4)食管损伤，包括物理损伤，化学损伤及放射性损伤。
2.胃十二指肠疾病
(1)消化性溃疡;
(2)胃炎(急性胃炎和慢性胃炎);
(3)胃粘膜脱垂;
(4)胃癌;
(5)十二指肠炎;
(6)促胃液素瘤;
(7)胃手术后病变(吻合口炎、残胃炎等);
(8)胃血管异常;
(9)胃淋巴瘤等。
3.空肠疾病：空肠Crohn病，胃肠吻合术后空肠溃疡。
4.门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
(1)各种病因所致的肝硬化;
(2)肝门静脉阻塞(肝门静脉炎及肝门静脉血栓形成等);
(3)肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。
5.上胃肠道邻近器官或组织的疾病
(1)各种原因所致的胆道出血;
(2)胰腺疾病(炎症或癌肿)累及胃与十二指肠;
(3)动脉瘤破裂人食管、胃及十二指肠;④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
6.全身性疾病
(1)血液病(白血病、DIC等);
(2)尿毒症;
(3)血管性疾病;
(4)结缔组织病(系统性红斑狼疮或其他血管炎等);
(5)应激性溃疡;
(6)急性感染(流行性出血热、钩端螺旋体病等)。
第36题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;
1.一般急救措施
应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息，保持安静，平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。加强护理，对病情作严密观察，包括：(1)呕血与黑粪情况;(2)神志变化;(3)脉搏、血压与呼吸情况;(4)肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽;(5)周围静脉特别是颈静脉充盈情况;(6)每小时尿量;(7)定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮;(8)必要时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护。
2，积极补充血容量
立即配血，快速输液，或经锁骨下静脉插管输液并测量中心静脉压。输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失血量来决定。及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免因补液输血过多而致肺水肿，最好根据中心静脉压调节输液量。
3.止血措施
(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
①药物治疗：血管加压素为常用药物，作用机制为收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压力，止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素。用抑酸剂升高胃内pH，减少胃液分泌，可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物;用硫糖铝等保护胃粘膜。
②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。
③内镜下直视止血：经内镜对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂;也可采用高频电凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化剂至曲张的静脉，应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术。
④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。
(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施
①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才能有效发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以后者效果较好。
②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。
③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。
④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。
第37题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点4：过敏性紫癜的临床表现;
1.单纯型(紫癜型)
最为常见。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反复发生，对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。可在7～14日后逐渐消退。
2.腹型(Henoch型)
除皮肤紫癜外，因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生如恶心、呕吐、呕血、腹泻、便血等消化道症状及体征。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，发作时伴有腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进。幼儿可发生肠套叠。
3.关节型(Schonlein型)
除皮肤紫癜外，可出现关节肿胀、疼痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。
4.肾型
病情最为严重，在皮肤紫癜的基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，多在3～4周恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。
5.混合型
皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。
6.其他
少数患者可因病变累及眼部、脑及脑膜血管出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿，以及中枢神经系统相关症状、体征。
第38题
试题答案：C
试题解析：
本患者近来有情绪问题，被别人发现昏迷而入院，虽口中有酒味，应考虑酒精中毒，但不排除可能服用两种或两种以上的毒物，故首选措施仍是洗胃。
考点：
☆☆☆☆☆考点4：中毒的治疗;
病情危重时，首先要应对呼吸功能、循环功能及生命体征进行监测，积极进行生命支持，保证生命征稳定。
1.洗胃
清除进入消化道尚未吸收的毒物。
一般在服毒后6小时内进行。超过6小时后，多数仍有必要洗胃。对于吞服强腐蚀性毒物和食道静脉曲张的患者，一般不宜洗胃。此外，惊厥患者插管可诱发惊厥，昏迷患者易导致吸入性肺炎，洗胃均要慎重。插入胃管后，必须证明胃管确在胃内后才能开始洗胃。洗胃操作的原则是：先出后进，出入平衡。每次注200～250ml洗液，不宜过多，以免促使毒物进入肠内。洗液总量至少2～5L，甚至可达6～8L，必要时还可增多。
洗胃液选择：可根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质。常用的有：①保护剂：牛奶、蛋清、米汤、植物油等;②溶剂：液体石蜡;③吸附剂：活性炭;④解毒药：1：5000高锰酸钾液;⑤中和剂：弱碱及弱酸类物质;⑥沉淀剂：利用化学反应，形成沉淀盐;⑦对于不明毒物，最好用温开水洗胃。
2.促进已吸收毒物排出
可进行利尿、补液、吸氧、血液净化(包括人工透析、血液灌流、血浆置换)等治疗。
3.使用解毒剂
(1)重金属盐--EDTA、BAL、DMPS、DMSA等(常用氨羧整合剂(依地酸钙钠)和巯基螯合剂(二硫丙醇、二硫丙磺钠、二巯丁二钠));
(2)高铁血红蛋白血症--小剂量美蓝(1～2mg/kg)。小剂量美蓝静脉注射用于亚硝酸盐中毒的抢救。美蓝在大剂量时(5～10mg/kg)则起相反作用，用以治疗氰化物中毒;
(3)氰化物--亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法;
(4)有机磷杀虫剂--阿托品、氯解磷定;
(5)中枢神经抑制剂--纳洛酮、氟马西尼等。
(6)急性酒精中毒--纳洛酮治疗。
4.对症治疗
重点在于保护生命脏器，使其恢复功能。若出现昏迷、肺炎、肺水肿以及循环、呼吸、肾功能衰竭，应积极采取相应的抢救措施，纠正脏器功能障碍，并且根据病情选用适当的抗生素。
急性中毒的治疗原则为：①立即终止接触毒物;②清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能，应用特效解毒剂;④对症支持治疗。
第39题
试题答案：E
第40题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆考点3：内分泌疾病所致精神障碍;
1.甲状腺功能亢进所致精神障碍
甲状腺功能亢进是由多种病因导致甲状腺素分泌过多而出现的临床综合征，精神症状可见感知觉过敏，注意力不集中，记忆力下降，多言多动，紧张，焦虑，易激惹，心悸，胸闷，严重者可出现躁狂状态;部分患者可出现精神萎靡，抑郁。在感染、应激时可出现甲状腺危象，此时的精神症状以意识障碍为主，可有焦虑不安，嗜睡或谵妄，严重者出现昏迷。治疗原则是积极控制甲状腺功能亢进，防止感染;精神症状的治疗原则是对症治疗，可选用地西泮、碳酸锂。
2.甲状腺功能减退所致精神障碍
甲状腺功能减退是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致。若疾病始于胎儿期或婴幼儿期可导致精神发育迟滞及躯体发育不良，临床上称为呆小病;儿童期发病若未得到及时治疗仍可导致智力发育低下;成年发病主要表现为记忆减退，反应迟钝，抑郁，嗜睡，木僵及特征的粘液性水肿，严重者可出现昏迷。甲状腺素治疗具有良好效果，抑郁严重时可用SSRI类抗抑郁药。在食盐中加碘是预防缺碘性甲状腺功能减退的重要措施。
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