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2016临床执业医师《实践技能》精选讲义
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腹部肿块
(一)概述
腹部肿块是正常局部解剖之外病理新生物的占位病变，是腹部外科、泌尿外科、妇产科、消化内科常见的临床体征。多因患者种种不同症状的描述和查体发现，但也有因腹部肿块为主诉而就诊者。针对腹部肿块要明确的重要问题，首先是定位、其次是定性、最后判断全身病理改变及其程度，从而决定处理方法的可行性、可能性和效果。
(二)发生部位
明确定位对于全身病理改变的认识、手术方案的设计和预后判断非常重要。
1.按腹部解剖腹部肿块可分腹壁、腹腔和腹膜三个部位。根据解剖关系不同各有不同特点：
(1)腹壁肿块：相对少见，多属良性病变。因为与腹壁肌肉层关系密切，故突出表现是：让患者双下肢伸直并抬头，因腹直肌和腹内外斜肌收缩，可使肿块突出明显，可清楚触诊肿块的质地，表面状况和疼痛状况，甚至可望诊清楚肿块的状况，如果平卧，屈曲双下肢，自然呼吸，放松腹壁，触诊肿块则不太清楚，望诊常常看不到肿块。常见病变有脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、血肿或腹壁疝。
(2)腹腔肿块：最常见、最难诊断的一种。可能发生在腹部的各种器官，可包括恶性和良性肿瘤、梗阻性包块，还有一般和特殊感染性病变等。常常伴有不同症状，产生不同病理生理变化，主要因占位和压迫作用产生不完全和完全性梗阻表现，从而影响或破坏正常通行，其次可因出血表现贫血、消化道出血和脓血便的临床表现。查体的特点是：让患者膝胸位，因腹前壁和腹腔内腔下垂，肿块可随之下垂，触诊较清楚。
(3)腹膜后肿块：临床常见，多为恶性病变。早、中期多无临床症状。因居腹膜后，缝隙极小，故其特点是：固定，触诊深较困难。查体特点是：让患者膝胸位，因为肿块不随腹腔器官下垂而下垂，触诊更困难、不清楚，这是区分腹腔内和腹膜后占位病变的主要方法。
2.不同器官可发生在腹腔和盆腔内各种器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴随
不同症状和病理变化。
(1)胃部肿块：多居上腹部(剑突下方或脐右上方)，恶性癌肿多见。临床特点是：肿块硬，不光滑，活动度小(仅可能上、下移动，部分能左右活动)有轻压痛。最常见症状是：晚期胃癌的临床表现，特别应注意是否伴有腰背部痛，若有则提示癌肿已浸润达胰腺，手术切除困难或肿块已无法切除。最常见疾病是：胃癌、胃肉瘤。
(2)十二指肠肿块：居右上腹，良性病变，肿块特点是：软，为扩张的十二指肠，固定，多在进食后触诊明显，同时伴上腹胀、消化不良或呕吐，进食后取膝胸位，抬高臀部，解除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫，30分钟后症状可缓解。常见疾病是：十二指肠淤积症。
(3)小肠肿块：多在脐周，中腹部，梗阻性最多见。肿块可以是腊肠型或团块型(提示为：肠扭转、肠套叠、肠粘连、肠内粪块)，可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，有压痛和反跳痛。大多伴有典型肠梗阻临床表现和病理改变。
(4)回盲部肿块：在右下腹，可因炎症、肿瘤和结核所致。临床特点是：较硬、不光滑、固定、压痛。因不同病因而有不同症状。常见疾病有阑尾周围脓肿、盲肠肿瘤及盲肠结核。
(5)结肠肿块：在右腹部，左腹部及上腹部，多为癌肿性。特点是：左、右腹部的肿块，多发生在升结肠、降结肠、肝曲或脾曲，因解剖位置较深、恶性多，故肿块硬、不光滑、固定、轻压痛;在上腹部、左下腹部的肿块多发生在横结肠和乙状结肠，肿块质硬，多为肿瘤性，团块状多为肠扭转、粪块、尚光滑、活动度大(上腹部肿块可上、下活动，不能左右活动，左下腹部肿块可左右活动，上下活动度小)，有轻压痛或明显压痛;结肠肿块伴有的症状最多为大便习惯改变，有黏液血便，大多数伴随阵发性腹痛;右腹部肿块多伴随贫血，左腹部肿块多伴随肠梗阻症状。常见疾病有结肠癌、结核病及克罗恩病。
(6)盆腔肿块：居下腹部，多因卵巢肿瘤、囊肿及膀胱充盈膨隆发生。
(7)肝部肿块：居右上腹部或剑突下。特点是多随呼吸上下移动。中等硬、结节状，有压痛，伴随症状有肝区疼痛、肝硬化症状、消化不良、乏力、黄疸等症状，多因肝癌所致。发热、肝区胀痛，可因细菌性肝脓肿所致。常见疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝脓肿。
(8)胆囊、胆总管肿块：右上腹，随呼吸上下移动，张力大，有压痛。伴有发热、寒战，持续性疼痛、莫非氏征阳性，多因胆囊炎症所致;有晚期癌症表现，出现黄疸、消化不良多因胆囊癌发生，早期诊断较困难;出生后出现消化道症状，隐形，多为先天性胆总管扩张。
(9)胰腺肿块：部位深，居腹膜后，活动变小，可呈实性(肿瘤)，也可呈囊性(假性胰腺囊肿)，伴有无痛性、进行性黄疸，多为胰头肿瘤，进行性消瘦、乏力，有背痛多为胰体肿瘤，有胰腺炎或外伤史，病史长，伴上消化道受压迫症状，多为胰腺假性囊肿。
(10)肠系膜肿块：可上下左右活动，活动范围大，多呈圆形，轻压痛。消化道症状轻。良性多，但也有结肠肿瘤的转移病灶。
(11)大网膜肿块：可上下左右移动，但活动范围小，大多数不规则(粘连或包绕炎症病灶、肠管等所鳓，有压痛。
淋巴结肿大的临床表现
淋巴结肿大可以是局部的肿大，也可以是全身性肿大，或开始为局部肿大，以后发展为全身性肿大，可由许多疾病引起，病因不同，临床表现各异。
1.局部淋巴结肿大表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域内的淋巴液，如颌下淋巴结群收集口底、颊黏膜和牙龈等处的淋巴液。因此当局部淋巴结肿大时，除去可能为全身性淋巴结肿大的早期表现外，应有其所收集淋巴液的区域外伤、感染或肿瘤性疾患的表现。
2.全身性淋巴结肿大一般认为有两组群以上的淋巴结同时肿大称为全身性淋巴结肿大。
(1)良性反应性淋巴结肿大：多有明确的发病原因，会出现原发病的表现。淋巴结病理显示非特异性增生，淋巴结的基本结构存在，未被破坏，临床呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。
(2)恶性肿瘤性淋巴结肿大：临床多无明确的发病原因，淋巴结呈进行性无痛性肿大，内部淋巴结明显肿大时，可有局部受压的表现。典型淋巴结病理显示正常结构被破坏，临床呈恶性经过，预后很差。
(3)介于良恶性之间的淋巴结肿大：临床易误诊为恶性。但部分最终可转变为恶性。
胸腔积液的分类
(一)游离性胸腔积液
(1)少量积液：积液首先聚积于后肋膈角，立位x线检查难以发现，用向一侧倾斜60°或侧卧位或加用头高脚低水平x线投照，方能表现100ml左右的积液。x线表现为液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300-400ml以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。
(2)中等量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。
(3)大量积液：液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。
(二)局限性(包裹性)胸腔积液
(1)肋胸腔包裹性积液：胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人到切线位置时，可显示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。
(2)叶间积液：叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则显长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸。液体量多时，可呈球形。
单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故x线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：①“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，肋膈角变深、变锐;②透视下见肝脏下界位置正常;③仰卧位透视，由于液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。④向患侧倾斜60°时，可见游离积液的征象;少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动，x线见之如球形影，此时可做超声检查或人工气腹以确定诊断。
(三)脓胸 急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性脓液。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。慢性脓胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支气管胸膜瘘。
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