临床执业医师消化系统考点解析
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胃食管反流病
1.病因和发病机制：
⑴食管抗反流屏障：①LES和LES压：激素、药物(钙通道阻滞剂、地西泮)、食物(高脂肪、巧克力)。腹内压增高及胃内压增高;②一过性LES松弛
⑵食管清除作用
⑶食管粘膜防御
⑷反流物对食管粘膜攻击作用
2.病理：Barrett食管改变
3.临床表现
⑴ 烧心和反酸：常在餐后出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重
⑵ 吞咽困难和吞咽痛
⑶胸骨后痛： 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后
⑷其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化
⑸ 并发症：上消化道出血;食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄;Barrett食管
4.实验室及其他检查
⑴ 内镜检查
⑵24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0，当pH<4时被认为是酸反流所制
⑶ 食管吞钡x线检查
⑷ 食管滴酸试验
⑸食管测压
5.诊断与鉴别诊断：诊断应基于：a 有明显的反流症状b 内镜下可能有反流性食管炎的表现c 过多胃食管反流的客观证据
6.治疗
⑴ 一般治疗
⑵药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药
⑶抗反流手术治疗
⑷并发症的治疗
慢性胃炎
一 病理：主要组织病理学特征为炎症、萎缩、肠化生(胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生)。
二 病因和发病机制：幽门螺杆菌感染、自身免疫、十二指肠液反流等。
三 临床分类：(一)慢性胃窦炎(B型胃炎);(二)慢性胃体炎(A型胃炎)：自身免疫反应引起。
四 临床表现：上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。
五 实验室和其他检查：
(一)胃液分析：A型均有胃酸缺乏;B型不影响胃酸分泌，有时反增多
(二)血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清胃泌素正常或偏低。
(三)胃镜及活组织检查
(四)Hp检测
(五)维生素B12吸收试验
六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。
七 治疗：HP感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。对未能检出HP的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起;胆汁反流。
消化性溃疡
一 病因和发病机制：(一)幽门螺杆菌感染(二)胃酸和胃蛋白酶(三)非甾体抗炎药(四)遗传因素(五)胃十二指肠运动异常(六)应激和心理因素(七)其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染
二 病理：DU多发生在球部，前壁比较常见;GU多在胃角和胃窦小弯。
三 临床表现：
共同特点：(1)慢性过程呈反复发作 (2)发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 (3)发作时上腹痛呈节律性
(一)症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU表现为为疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解; GU餐后约1小时出现，约1~.2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述规律2。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔;上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔;有突发眩晕者可能并发出血。
(二)体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。
(三)特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的`溃疡4幽门管溃疡：对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。
四 实验室检查：
(一)幽门螺杆菌检测
(二)胃液分析
(三)血清促胃液素测定
(四)X线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
(五)胃镜检查和粘膜活检
五 鉴别诊断：功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症，胃癌，促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml
六 并发症：
(一)出血
(二)穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。
(三)幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食
(四)癌变
七 治疗：
(一)一般治疗
(二)药物治疗：1.根除幽门螺杆菌的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2.抑制胃酸药治疗。3.保护胃粘膜治疗。4.NSAID溃疡的治疗和预防5.溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA常规剂量的半量睡前顿服。
(三)消化性溃疡治疗的策略：HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI(DU为4～6周，GU为6～8周)。
手术适应证：a 大量出血经内科紧急处理无效b 急性穿孔c 瘢痕性幽门梗阻d 内科治疗无效的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变
肠结核 (intestinal tuberculosis)
一 病因和发病机制
经口感染、血行播散
二 病理：
(一)溃疡型肠结核：一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠管变形狭窄
(二)增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔
三 临床表现：
(一)腹痛：右下腹，上腹或脐周牵涉痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛
(二)腹泻与便秘：每日2~4次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主
(三)腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛
(四)全身症状和肠外结核表现：溃疡型有结核毒血症
四 实验室检查
(一)常规检查：溃疡型有中度贫血;血沉多明显增快
(二)X线检查：钡影跳跃征象，病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丧失。
(三)结肠镜检：病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄
五 诊断和鉴别诊断：
1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核
2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热盗汗
3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形
4.结核菌素试验强阳性
六 治疗：
(一)休息与营养
(二)抗结核化疗
(三)对症治疗
(四)手术治疗：适应证：a 完全性肠梗阻;b急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管经内科治疗无效而未能闭合 c 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者d诊断困难需剖腹探查者。
Crohn病与溃疡性结肠炎
一.病因和发病机制：感染 遗传、免疫精神
二.病理：全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，形成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，早期粘膜弥漫性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄。
三.临床表现
1.消化系统临床表现
腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解;波及腹膜持续性腹痛和明显压痛;急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。
腹泻：间歇转为持续，粪便为糊状无粘液脓血。
腹部肿块：右下腹、脐周
瘘管形成
2.全身表现
发热：间歇低热或中度热
营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏
3.肠外表现
杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎
腹痛：左下腹或下腹阵痛，疼痛-便意-便后缓解，并发中毒性结肠扩张或波及腹膜有持续性剧痛
腹泻：黏液血便，多为糊状，偶有便秘
腹胀，食欲不振、恶心、呕吐
体征：左下腹轻压痛，重型和爆发型有明显压痛和鼓肠，中毒性结肠扩张和肠穿孔有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱
4.全身症状
中、重型有低至中度发热，高热提示合并症或急性爆发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡
四.并发症
1.并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合征、偶可并发急性出血或大量便血，罕见中毒性结肠扩张。
2.肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔
实验室检查：贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隐血试验常阳性，中重型血红蛋白下降，C-反应蛋白增高。
五.X线检查：肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。
节段性分布，跳跃征，线样征。多发性浅溃疡，管壁边缘毛，小龛影。可有炎症息肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。
粘膜粗乱或有细颗粒改变。
结肠袋消失，肠管变硬、变细呈铅管状。