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2017临床执业医师内科学辅导：肝硬化，
肝硬化是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成, 为多种慢性肝病晚期阶段的共同结局。下面是应届毕业生小编为大家搜索整理的2017临床执业医师内科学辅导：肝硬化，希望对大家有所帮助。
肝硬化
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。
【病因和发病机制】
(一)病因
引起肝硬化病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④胆汁淤积⑤肝静脉回流受阻⑥遗传代谢性疾病⑦工业毒物或药物⑧自身免疫性肝炎可演变为肝硬化⑨血吸虫病⑩隐源性肝硬化
(二)发病机制
各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。
【临床表现】
起病隐匿，病程发展缓慢，可隐伏数年至10年以上，但少数因短期大片肝坏死，可在数月后发展为肝硬化。早期可无症状或症状轻微，当出现腹水或并发症时，临床上称之为失代偿期肝硬化。
代偿期肝硬化症状轻且无特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。患者营养状况一般，可触及肿大的肝脏、质偏硬，脾可肿大。肝功能检查正常或仅有轻度酶学异常。常在体检或手术中被偶然发现。
失代偿期肝硬化临床表现明显，可发生多种并发症。
(一)症状
1.全身症状 乏力为早期症状，其程度可自轻度疲倦至严重乏力。体重下降往往随疴情进展而逐渐明显。少数患者有不规则低热，与肝细胞坏死有关，但注意与合并感染、肝癌鉴别。
2.消化道症状 食欲不振为常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。腹胀亦常见，与胃肠积气、腹水和肝脾肿大等有关，腹水量大时，腹胀成为患者最难忍受的症状。腹泻往往表现为对脂肪和蛋白质耐受差，稍进油腻肉食即易发生腹泻。部分患者有腹痛，多为肝区隐痛，当出现明显腹痛时要注意合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。
3.出血倾向 可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。
4.与内分泌紊乱有关的症状 男性可有性功能减退、男性****发育，女性可发生闭经、不孕。肝硬化患者糖尿病发病率增加。严重肝功能减退易出现低血糖。
5.门静脉高压症状：如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血及黑粪;脾功能亢进可致血细胞三少，因贫血而出现皮肤黏膜苍白等;发生腹水时腹胀更为突出。
(二)体征
呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性****发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退，黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。
肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝;后期缩小，肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数重度。
各型肝硬化起病方式与临床表现并不完全相同。如大结节性肝硬化起病较急进展较快，门静脉高压症相对较轻，但肝功能损害则较严重;血吸虫病性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能试验多基本正常。
【并发症】
(一)食管胃底静脉曲张破裂出血
(二)感染
(三)肝性脑病
(四)电解质和酸碱平衡紊乱
(五)原发性肝细胞癌
(六)肝肾综合征
(七)肝肺综合征
(八)门静脉血栓形成
【实验室和其他检查】
(一)血常规
初期多正常，以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高，但因合并脾功能亢进，需要与自身过去白细胞水平相比较。脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。
(二)尿常规
一般正常，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。
(三)粪常规
消化道出血时出现肉眼可见的黑便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。
(四)肝功能试验
(五)血清免疫学检查
(六)影像学检查
(七)内镜检查
(八)肝穿刺活组织检查
具确诊价值，尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。
(九)腹腔镜检查
(十)腹水检查
(十一)门静脉压力测定
经颈静脉插管测定肝静脉楔人压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG)，反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。
【治疗】
本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。
(一)一般治疗
1.休息 代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。
2.饮食 以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质)和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。
3.支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。
(二)抗纤维化治疗
尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。
(三)腹水的治疗
治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。
1.限制钠和水的摄入2.利尿剂 3.提高血浆胶体渗透压 4.难治性腹水的治疗 难治性腹水定义为使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退。难治性腹水患者发生HRS危险性很高，应予积极治疗。难治性腹水的治疗可选择下列方法：
(1)大量排放腹水加输注白蛋白(2)自身腹水浓缩回输(3)经颈静脉肝内门体分流术(4)肝移植
(四)并发症的治疗
1.食管胃底静脉曲张破裂出血
2.自发性细菌性腹膜炎3.肝性脑病 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征
(五)门静脉高压症的手术治疗
(六)肝移植
是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。
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