2017中西医结合执业医师内科学复习辅导

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　　短暂性脑缺血发作

　　中医病因病机

　　本病位于经络，其主要病机是气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。血瘀是TIA发生发展的核心，更有痰浊与瘀血互结而致病者，肝阳亦有夹痰、夹瘀而上扰者。

　　临床表现

　　TIA好发于50～70岁，男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟左右达到高峰，症状和体征应在24小时内完全消失;可反复发作;根据受累血管不同，临床上可分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。

　　实验室检查及其他检查

　　TIA无特定的'实验室阳性指标，临床为明确其病因，常结合以下检查：

　　1.EEG、头颅CT或MRI检查大多正常，部分病例可见脑内有小梗死灶或缺血灶。CT(10%～20%患者)、MRI(约20%患者)可见腔隙性梗死灶。

　　2.彩色经颅多普勒(TCD)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。

　　3.心脏B超、心电图及超声心动图可以发现心脏瓣膜病变及心肌病变。

　　4.血常规、血脂及血液流变学检查可以确定TIA的发生与血液成分及流变学的关系。

　　5.颈椎X线、CT或MRI检查可以明确是否存在颈椎病变对椎动脉的影响。

　　诊断

　　绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，其诊断主要依靠病史。有典型临床表现而又能排除其他疾病时，诊断即可确立。其诊断要点包括：①多数在50岁以上发病;②有高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉粥样硬化症、较严重的心脏病病史及吸烟等不良嗜好者;③突然局灶性神经功能缺失发作，持续数分钟，或可达数小时，但在24小时内完全恢复;④不同病人的局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区刻板地反复出现;⑤发作间歇期无神经系统定位体征。诊断确立后需要进一步明确病因。

　　西医治疗

　　(一)病因治疗

　　针对TIA的病因和诱发因素进行治疗，消除微栓子来源和血液动力学障碍。

　　(二)药物治疗

　　1.抗血小板聚集剂

　　2.抗凝药物

　　3.血管扩张药和扩容药物

　　4.脑保护治疗

　　中医辨证论治

　　肝肾阴虚、风阳上扰证

　　证候：头晕目眩，甚则欲仆，目胀耳鸣，心中烦热，多梦健忘，肢体麻木，或猝然半身不遂，言语謇涩，但瞬时即过，舌质红，苔薄白或少苔，脉弦或细数。

　　治法：平肝息风，育阴潜阳。

　　方药：镇肝息风汤加减。

　　气虚血瘀、脉络瘀阻证

　　证候：头晕目眩，动则加剧，言语謇涩，或一侧肢体软弱无力，渐觉不遂，偶有肢体掣动，口角流涎，舌质暗淡，或有瘀点，苔白，脉沉细无力或涩。

　　治法：补气养血，活血通络。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　痰瘀互结、阻滞脉络证

　　证候：头晕目眩，头重如蒙，肢体麻木，胸脘痞闷，或猝然半身不遂，移时恢复如常，舌质暗，苔白腻或黄厚腻，脉滑数或涩。

　　治法：豁痰化瘀，通经活络。

　　方药：黄连温胆汤合桃红四物汤加减。　脑血管疾病

　　中医对脑血管病的认识

　　本病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，且两者常互为因果而临证兼见。本病基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。

　　辨证要点

　　1.辨中经络与中脏腑：中经络仅见半身不遂、口眼?斜、语言不利，但无神志障碍;中脏腑则指突然昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不遂、口眼?斜等。

　　2.辨闭证与脱证：中脏腑应辨闭、脱。闭证是邪气内闭清窍，症见神志不清，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，两手握固，大小便闭，属实证;脱证是五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢软瘫，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，属虚证。

　　3.辨阴闭与阳闭：根据有无热象，闭证又有阳闭与阴闭之分。

　　阳闭为瘀热痰火闭郁清窍，可见身热面赤，气粗鼻鼾，痰声如拽锯，便秘溲黄，舌苔黄腻，舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数;

　　阴闭为寒湿痰浊内闭清窍，可见面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔腻，脉沉滑等。

　　4.辨病势顺逆：在中风病诊疗过程中，根据病人“神”的表现，尤其是神志和瞳神的变化，可判断病势的顺逆。

　　先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，是病由中脏腑转向中经络，病势顺，预后多好;

　　反之先中经络，病人渐至神昏，瞳神变化，甚则呕吐、头痛项强者，病变发展至中脏腑，是正气渐衰、邪气日盛之征，病重。

　　短暂性脑缺血发作

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