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中西医结合执业医师内科学考点：脑血栓形成
脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。下面我们一起来看看中西医结合执业医师内科学考点：脑血栓形成，希望对大家有所帮助。
中医病因病机
本病的病位在脑，与心、肾、肝密切相关。其病机归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，且两者常互为因果，或兼见同病。本病系本虚标实、上盛下虚之证，其基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。
临床表现
(一)一般特点
动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见;动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病。神经系统局灶性症状及体征多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。神经系统定位体征因脑血管闭塞部位及梗死范围不同而表现各异。
(二)临床类型
(三)不同动脉闭塞的症状和体征
颈内动脉闭塞 可出现病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视力障碍(因眼动脉缺血)，或病灶侧Horner征这一特征性病变;常见症状有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等(大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血);主侧半球受累可有失语症。
大脑中动脉闭塞 是血栓性梗死的主要血管，发病率最高，占脑血栓性梗死的70%～80%。
主干闭塞：“三偏征”为特征，即病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲或象限盲。上下肢瘫痪程度基本相等;可有不同程度的意识障碍;主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。
实验室检查及其他检查
(一)颅脑CT
多数于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。
(二)颅MRI
与CT相比，MRI具有显示病灶早的特点，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶，病灶检出率95%。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变，发病后半小时即可显示梗死灶。
(三)血管造影
(四)脑脊液检查
(五)其他检查
诊断与鉴别诊断
诊断依据
1.起病较急，多于安静状态下发病。
2.多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人。
3.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统体征和症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，并在发病后数小时至几天内逐渐加重。
4.头颅CT、MRI发现梗死灶，或排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等。
鉴别诊断
1.脑出血 比较而言，脑出血起病更急，常有头痛、呕吐、打哈欠等颅内压增高症及不同程度的意识障碍，血压增高明显，典型者不难鉴别。但大面积梗死与脑出血、一般脑梗死与轻型脑出血临床症状相似，鉴别困难，往往需要做CT等检查才能鉴别。
2.脑栓塞 起病急骤，一般临床症状常较重，常有心脏病史，特别是有心房纤颤、感染性心内膜炎、心肌梗死或有其他易产生栓子的疾病时应考虑脑栓塞。
3.颅内占位病变 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状，类似梗死临床表现，应注意有无高颅内压的症状及体征，CT及MRI检查则可鉴别。
西医治疗
一般治疗
溶栓治疗
溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。
常用溶栓药物及其使用 常用尿激酶(UK)、重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。
适应证 ①年龄18～80岁;②发病4.5小时以内(rt-PA)或6小时内(尿激酶);③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重;④CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。
抗凝治疗
脑保护治疗
降纤治疗
抗血小板聚集治疗
中医辨证论治
肝阳暴亢，风火上扰证
证候：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼?斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。
治法：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减。
风痰瘀血，痹阻脉络证
证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼?斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂;或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热;舌苔薄白，脉浮数。
治法：祛风化痰通络。
方药：真方白丸子加减。
痰热腑实，风痰上扰证
证候：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼?斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。
治法：通腑泻热，化痰理气。
方药：星蒌承气汤加减。
气虚血瘀证
证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀斑，苔薄厚，脉细弱或沉弱。
治法：益气养血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减。
阴虚风动证
证候：突然发生口眼?斜，舌强语謇，半身不遂;平素头晕头痛，耳鸣目眩，腰酸腿软;舌红，苔黄，脉弦细而数或弦滑。
治法：滋阴潜阳，镇肝息风。
方药：镇肝息风汤加减。
脉络空虚，风邪入中证
证候：手足麻木，肌肤不仁或突然口眼?斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂;或兼见恶寒发热，肌体拘急，关节酸痛;舌苔薄白，脉浮弦或弦细。
治法：祛风通络，养血和营。
方药：大秦艽汤加减。
痰热内闭清窍证
证候：突然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼?斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰，醒神开窍。
方药：首先灌服(或鼻饲)至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍，继以羚羊角汤加减。
痰湿壅闭心神证
证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。
治法：辛温开窍，豁痰息风。
方药：急用苏合香丸灌服，继用涤痰汤加减。
元气败脱，心神涣散证
证候：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。
治法：益气回阳，救阴固脱。
方药：立即用大剂参附汤合生脉散加减。
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