中西医结合执业医师儿科学复习：泌尿系统疾病

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　　泌尿系统各器官(肾脏、输尿管、膀胱、尿道)都可发生疾病，并波及整个系统。泌尿系统的疾病既可由身体其他系统病变引起，又可影响其他系统甚至全身。接下来应届毕业生小编为大家搜索整理了中西医结合执业医师儿科学：泌尿系统疾病，希望对大家有所帮助。

　　尿路感染

　　一、诊断要点：

　　(一)病史

　　1、急性尿路感染(指导病程在6个月以内)

　　(1)新生儿期：发热、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、惊厥、嗜睡，有时可出现黄疸，尿道刺激症多不明显。

　　(2)婴儿期：发热，可有腹、排尿时哭啼，尿布有味，顽固性尿布疹，尿路刺激症状随年龄增长而明显

　　(3)儿童期：下尿路多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，而全身症状不明显，上尿路感染时全身症状明显：为发热、塞战、全身不适，可伴腰痛和肾区叩击痛，同时伴尿路刺激症状，部分患儿可有血尿，少量蛋白尿，水肿不明显，严重者可影响肾功能。

　　2、慢性尿路感染：指病程持续半年以上者，症状轻重不等，可以无明显症状直至肾功能衰竭。反复发作可表现为间歇性发热，腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等，尿路刺激症状可无，或间歇出现脓尿或细菌尿，B超或静脉肾盂造影，部分病例可有尿路畸形，膀胱输尿管返流或瘢痕肾。

　　3、无症状菌尿：指临床无症状，尿细菌定量培养菌落数>105/ml的细菌尿。

　　(二)辅助检查

　　1、尿常规：取清晨中段尿镜检，白细胞每高倍视野超过5个或成堆，离心尿>10个/高倍视野，红细胞增多程度不等，尿蛋白稍增多，24小时定量<1—2g。

　　2、尿培养及菌落计数：每毫升尿液中菌落计数>10万可确诊，

　　3、尿直接涂片找细菌：无条件做细菌培养时，可将一滴新鲜尿液置玻璃片上烘干后，染色找细菌，在油镜下找到细菌，说明可能有尿路感染。

　　4、X线检查：病程迁延不愈或反复发作者，应用腹部平片及静脉肾盂造影或膀胱镜检查，以排除先天性尿路畸形、结石、结核、肿瘤、梗阻及膀胱输尿管返流，肾孟积水等。

　　二、治疗原则：

　　(一)卧床休息、多饮水、勤排尿。

　　(二)抗菌药物：

　　l、磺胺药：磺胺甲基异恶唑(SMZ)每日0.05g/kg分2次服，与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用即复方新诺明，疗效增强。

　　2、呋喃坦丁：每日5--7mg/kg，分3--4次口服。

　　3、根据尿培养细菌种类及药敏而选用，慢性者用联合治疗或轮换治疗。新一代先锋霉素和喹诺酮类(如氟哌酸等)对治疗耐药菌所致之尿感及复杂性感染颇为有效。氟哌酸的抗菌谱广，对其它抗菌药有多重耐药性的致病菌，氟哌酸几乎常有效。每日10--15mg/kg，分三次口服。

　　(三)疗程：急性尿路感染服药疗程7一10天，重症10--14天。

　　急性肾小球肾炎

　　一、诊断要点：

　　(一)病史及体格检查：

　　1、多见于3岁以上小儿，发病前1—3周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热、脓皮病及淋巴结炎等感染病史。

　　2、一般病例表现如下：

　　(1)浮肿：轻一中度，呈紧张性。

　　(2)少尿与血尿：日尿量婴幼儿<200ml/m2，学龄前<300ml/m2，学龄期<400ml/m2为少尿。血尿可为肉眼血尿或镜下血尿。

　　(3)高血压：学龄前>120/80mmHg，学龄期>130/90 mmHg。

　　3、严重病例，起病1周内可表现下列任何—种主要并发症：

　　(1)循环充血及心力衰竭：呼吸急促，烦躁不安，肺底中水泡音，心率增快，奔马律，肝脏迅速增大。

　　(2)高血压脑病：头痛、视力障碍、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽痉、昏迷、血压明显升高。

　　(3)急性肾功能不全：少尿或无尿(日尿量<50ml)氮质血症，高血钾和代谢性酸中毒等。

　　(二)辅助检查

　　1、尿常规：有红细胞，管型和蛋白质。

　　2、肾功能检查：血尿素氮和肌酐呈不同程度增高。

　　3、血沉增快，2--3个月恢复正常。

　　4、ASO增高，一般3--6个月恢复正常。

　　5、血清补体C3下降，多于4---8周恢复正常。

　　6、爱迪氏计数(12小时计数)多在半年左右恢复正常。

　　7、胸部X线检查：可见肺门阴影增宽，模糊及心影增大，提示肾炎合并循环充血。

　　8、肝功能检查。

　　二、治疗原则：

　　(一)休息：起病l—2周内应卧床休息。

　　(二)饮食：低盐、低蛋白质，高糖饮食。高血压心衰、水肿甚者忌盐。

　　(三)抗菌素：一般用青霉素7—10天，对青霉素过敏者可用红霉素，有明显感染病灶者可延长疗程或改用其他抗菌素。禁用对肾脏有损害的药物，如磺胺类、庆大霉素等。

　　(四)对症治疗

　　1、利尿：双氢克尿塞每日2--3mg/kg，分2--3次口服，必要时用速尿每次1—2mg/kg和利尿酸钠每次1mg/kg。

　　2、降压：首选硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服、每日0.25--0.5mg/Kg，最大不超过1mg/kg·日，分3—4次。利血平首次0.07mg/kg，口服或肌注，最大剂量不超过1.5—2mg，首剂后可继续按每日0.02mg/kg，分2--3次口服。利血平忌与氯丙嗪同用，以免发生帕金森氏综合征症状。单用利血平效果不显时，可加用肼苯哒嗪，肌注剂量为每次0.1mg/kg，口服剂量为1—5mg/kg。

　　3、高血压脑病

　　(1)积极控制血压，除上述降压药物外，立即用硝普钠5—10mg溶于10%G·S100ml中，开始按1μg/kg·min静滴，严密监测血压，随时调整滴速，每分钟不宜>8μg/kg。通常1—5分钟内可使血压降至正常。注意贮药针筒及输液吊瓶均须黑纸覆盖;用前临时配制液体。放置4—8小时的药液应废弃。还可用50%硫酸镁每次0.1mg/kg，甲基多巴每日10mg/kg分次服。

　　(2)脱水剂：20%甘露醇每次1--2g/kg，于半小至1小时内快速静滴，4小时后给50%GS40—60ml静注。

　　(3)止痉：烦躁或抽搐时可肌注鲁米那钠每次5—8mg/kg(无尿者不用或用较小剂量)，亦可用水合氯醛每次50--60mg/kg，保留灌肠或安定每次0.1—0.3mg/kg，肌注或静注。

　　4、循环充血和心力衰竭。

　　(1)绝对卧床休息，取半卧位，氧气吸人。

　　(2)以利尿为主用强利尿剂，如速尿静脉或肌注，严格限制水、钠摄人，镇静。

　　(3)必要时可用西地兰，首剂2岁前0.03—0.04mg/kg，2岁后0.02—0.03mg/kg，标出总量后，由静脉注入1/2，余1/2分2次，隔4--6小时一次，如需维持疗效可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。

　　5、急性肾功能不全(见急性肾功能衰竭)

　　(1)早期静脉滴注甘露醇每次0.5g/kg，或速尿每次l—4mg/kg。

　　(2)限制补液量。

　　(3)纠正酸中毒及高血钾用5%碳酸氢钠，葡萄糖胰岛素，葡萄糖酸钙。

　　(4)准备透析。

　　附：其他类型肾炎诊断依据

　　一、急进性肾炎：

　　(一)年长儿多见，发病急。

　　(二)明显蛋白尿、血尿、红细胞管型尿、高血压、水肿，并有持续性少尿或无尿及进行性肾功能损害，或肾功能急剧损害而出现尿毒症。

　　(三)C3、C4正常，血中可发现抗肾小球基底膜抗体。肾活检可见有广泛性上皮细胞增殖及新月体形成。

　　二、迁延性肾炎：

　　(一)有明确急性肾炎史，血尿及蛋白尿迁延达1年以上，不伴有肾功能不全及(或)高血压。

　　(二)无明确急性肾炎病史的持续性血尿和蛋白尿，临床观察达半年以上，不伴有肾功能不全或高血压。

　　三、慢性肾炎：

　　病程超过1年，有不同程度的肾功能不全及(或)持续性高血压。

　　四、乙型肝炎免疫复合物肾炎：

　　(一)可有或无肝炎过去史。

　　(二)起病隐匿，症状轻，不典型，血尿不愈，无明显高血压。

　　(三)病程迁延。

　　(四)辅助检查

　　1、HBSAg多次阳性，肝功能大多正常。

　　2、表面抗体，核心抗体阳性，e抗原和e抗体阳性。

　　3、CIC阳性。

　　(五)按肾病治疗，但激素大多耐药。

　　五、紫癜性肾炎

　　(一)肾炎症状一般在过敏性紫癜起病后2—3周内出现。

　　(二)血尿，蛋白尿数周至数月内恢复。

　　(三)少数病例，反复发作，最后导致肾功能不全。

　　(四)应用激素及免疫抑制剂治疗。

　　肾病综合征

　　肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病引起的一组综合征。表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。分原发性和继发性两类，而原发性肾病综合征在小儿占多数。另外凡发生于1岁以内的婴儿肾病综合征，统称为先天性肾病综合征。

　　诊断要点

　　一、病史

　　起病缓慢，无明显诱因，水肿常为最早出现的症状，开始见于眼睑，渐遍及上、下肢亦可累及腹腔、胸腔、浆膜控，可发生心悸及呼吸困难，水肿指压凹陷，伴发感染后，水肿发展较快，程度较重。

　　二、检查

　　1、单纯性肾病

　　(1)大理蛋白尿：定性+ + + — + + + + ，定量≥40mg/h/m2,或>3.5g/d。

　　(2)低白蛋白血症：血浆白蛋白<3g/dL(5.72mmol/L),白/球蛋白倒置。

　　(3)高脂血症：血胆固醇>6.5mmol/L(220mg/dL), 时可有甘油三酯载脂蛋白异常。

　　(4)不同程度的水肿。

　　2、肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，尚有血尿、高血压、氮质血症、补体持续降低四项中一项或多项。

　　治疗原则

　　1、一般治疗

　　(1)休息

　　(2)饮食：早期水肿明显时应限盐1—2g/d。适当掇入优质蛋白，维持热卡平衡。

　　(3)利尿剂：对激素治疗有效者，可不用，水肿明显及尿量减少时，可用双氢克尿噻1—2mg/kg.d，分3次口服;或安体舒通2 mg/kg.d分3次口服。对顽固性肾性水肿，可用低分子右旋糖酐静滴，配合速尿静推，常可获得良好效果，或用肾血管扩张剂多巴胺，每分钟滴入2—4βg/kg，利尿药应用期间应注意监测血钾、钠和氯。

　　(4)维生素D及钙剂：激素治疗期间，为避免骨质疏松及脱钙，每日补充VitD400IU及适量钙剂。

　　(5)控制感染

　　2、皮质激素

　　(1)短程疗法：易复发，故现在一般不主张用。

　　(2)中长程治疗方案：强的松1.5—2.0mg/kg.d，分次给药，尿蛋白阴转后延长治疗二周，一般足量治疗不超过12周，改为1.5—2.0mg/kg隔日晨顿服，以后每2周减原用药量的5%—10%，总疗程6个月，凡尿蛋白阴转较晚者(4周以上)，或尿蛋白阴转不稳定者，减药要慢，总疗程延至9—12个月。

　　3、免疫抑制剂

　　适用于激素无效及经正规中长程治疗后频繁复发者(即半年内复发≥2次，一年复发≥3次，无论是在用药或停药过程中)。

　　(1)环磷酰胺(CTX)：2—2.5mg/kg.d,8—12周1个疗程，总量不超过200mg/kg，或200mg每日或隔日静脉注射1次，总量为6—8g，超过此总量并不能提高疗效，但明显增加副作用。

　　(2)雷公藤多甙：1mg/kg.d,分2—3次口服。

　　4、肾病血液高凝状态的处理

　　(1)抗凝治疗

　　肝素：首选，剂量大小以凝血酶原时间不超过治疗前1—2倍为妥。

　　丹参或复方丹参针剂。

　　(2)抗血小板凝集类药

　　潘生丁：3—4mg/kg.d,分3次口服，疗程3—6个月。

　　阿斯匹林、消炎痛。

　　(3)低分子右旋糖酐