2017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”

　　2017年执业医师实践技能考试时间为6月17日-6月23日，为了帮助大家提高考试成绩，今天应届毕业生小编为大家搜索整理了2017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”，希望对大家考试有所帮助。

　　(一)现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　(1)发病的原因及诱因。

　　(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)

　　(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

　　(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

　　2.诊疗经过

　　(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。

　　(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?

　　(二)相关病史

　　1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。

　　2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁性交史。

　　例题如下：

简要病史：女性，55岁。双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准	15分
一、问诊内容	13分
㈠现病史	10
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。		1分
⑵ 水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。		2分
⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。		2分
⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。		2分
2.诊疗经过
⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。		1分
⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。		1分
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。		1分
㈡其他相关病史	3
1.有无药物过敏史。		0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。		2.5分
二、问诊技巧	2分
㈠条理性强，能抓住重点。		1分
㈡能够围绕病情询问。		1分

简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准	总分15分
一、问诊内容	13分
㈠现病史	10
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴ 发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。		1分
⑵ 咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。		1.5分
⑶ 咳痰：痰的性状和量，有无异味。		1.5分
⑷ 发热：程度和热型，有无寒战。		1分
⑸ 胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。		1分
⑹ 伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。		1分
2.诊疗经过
⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。		1分
⑵ 治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。		1分
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。		1分
㈡其他相关病史	3分
1.有无药物过敏史。		0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。		2.5分
二、问诊技巧	2分
㈠条理性强，能抓住重点。		1分
㈡能够围绕病情询问。		1分

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