2017年临床执业医师考试病理学章节要点

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2017年临床执业医师考试病理学章节要点

　　第十章乳腺及女性生殖系统疾病

　　第一节乳腺癌

　　一、乳腺癌常见组织学类型

　　乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。

　　肉眼观：乳腺癌以单侧为主，偶见双侧。

　　好发：乳腺外上象限。

　　肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。皮肤出现桔皮样外观，乳头下陷。

　　镜下：乳腺癌形态结构复杂，类型很多。

　　1.导管内癌：

　　2.浸润性导管癌：是乳腺癌中最常见的类型。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌(实质与间质大致相等)、硬癌(实质少间质多)及不典型髓样癌(实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润)。

　　3.浸润性小叶癌：

　　4.湿疹样癌(派杰病)：多伴有浸润性导管癌，或由乳头的大导管上皮发生，癌组织沿大导管浸润性生长。

　　二、乳腺癌常见扩散及转移途径

　　1.直接蔓延：

　　2.淋巴道蔓延：是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。

　　3.血道转移：晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。

　　第二节子宫颈癌

　　一、组织学类型

　　(一)子宫颈鳞癌

　　约占子宫颈癌的95%。

　　1.早期子宫颈癌

　　起源于子宫颈外口鳞状上皮和柱状上皮交界处。

　　原位癌或上皮内癌--由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层(包括累及宫颈腺体)而未突破基底膜时。

　　早期浸润癌--原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下。

　　由于重度不典型增生和原位癌没有明显界限，有学者将不同程度的不典型增生和原位癌统称为宫颈上皮内新生物(cervical intraepithelial neoplasm，CIN)。Ⅰ级(轻度)不典型增生为CINⅠ。Ⅱ级(中度)不典型增生为CINⅡ。Ⅲ级(重度)不典型增生及原位癌为CINⅢ。

　　上皮的不典型增生-原位癌-浸润癌是一个逐渐连续发展的过程。但并非所有子宫颈浸润癌的形成均必须通过这一过程，也不是所有的上皮不典型增生均必然发展为子宫颈癌。癌前病变具有进展性和可逆性，决定于病变的范围及程度。

　　2.浸润癌

　　癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。

　　肉眼观：糜烂型(病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，触之易出血);

　　内生浸润型(癌组织主要向子宫颈深部浸润生长);

　　外生菜花型(癌组织向子宫颈表面生长，形成乳头或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成)。

　　(二)子宫颈腺癌

　　较少见，其发生率仅占子宫颈癌的5%，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子宫颈鳞癌差。

　　二、子宫颈癌的扩散与转移

　　子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。

　　癌组织向上蔓延，可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体;

　　向下至阴道;

　　向前侵入膀胱;

　　向后侵入直肠;

　　向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。

　　淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。

　　第三节葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌

　　一、葡萄胎

　　亦称水泡状胎块，目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。

　　病理变化：

　　1.肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁透明囊状物，内含清亮液体，大小不一，直径0.5～2.3cm，之间有细蒂相连。

　　2.镜下：

　　(1)绒毛间质高度水肿而形成水泡状物，

　　(2)间质血管消失或稀少，

　　(3)滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。

　　二、侵蚀性葡萄胎(又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。)

　　由于水泡状绒毛常向子宫深肌层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近阴道或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。

　　三、绒毛膜癌

　　简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50%发生于葡萄胎后，25%继发于自然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。

　　肉眼观：肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状一个或多个紫蓝色结节，突出于宫腔并向肌层浸润，甚至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。

　　镜下：瘤组织由两种异型性明显的滋养叶细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状，出血、坏死非常明显。瘤组织中无血管和其它间质，也无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。

　　绒癌易侵入血管，故主要为血行转移，最多见转移至肺，其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等。

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