- 相关推荐
中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病
消化系统疾病包括食管、胃、肠与肝、胆胰等器官的器质性和功能性疾病，在临床上十分常见，约占内科门诊病人40至50%。今天应届毕业生考试网小编为大家编辑整理了中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病，希望对大家有所帮助。第三单元 消化系统疾病
细目一：胃炎
西 医：
一、西医病因病理
(一)病因与发病机制
1.幽门螺杆菌感染：慢性胃炎的主要病因 。
2.理化因素：饮酒/饮食不当;长期服用非甾体类抗炎药 抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。
3.免疫因素：是慢性胃体炎的主要原因 。
4.其他：十二指肠液反流，慢性右心衰竭等导致黏膜损伤。
(二)病理：炎症、萎缩和化生。
二、临床表现
多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。
体征多不明显，可有上腹部压痛。
三、实验室及其他检查
1.HP检查
2.胃液分析：1浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响(正常或增高);
2萎缩性胃炎：A型胃炎则降低，严重者无胃酸;B型胃炎胃酸水平正常或降低。
3.血清学检查：A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体;
B型胃炎胃泌素水平常降低。
4.胃镜及组织学检查 是慢性胃炎诊断的最可靠方法 。
①浅表性胃炎：胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红 ，边缘模糊，多为局限性 ，水肿与充血区共存，形成红白相间 征象，黏膜粗糙不平 ，有出血点，可有小的糜烂。
②萎缩性胃炎：则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色 ，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露 ，有上皮细胞增生或明显的肠化生。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学 检查。
(二)鉴别诊断
1.消化性溃疡 :一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡 。
2.慢性胆囊炎： 表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变。
3.功能性消化不良 表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症 。
4.胃神经症多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状 。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现 。
五、西医治疗
1.一般治疗 戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。
2.减轻和消除损伤因子
(1)H.pylori治疗：根除Hp是治疗本病和防止复发的关键 。
(2)制酸剂: H2受体拮抗刹/质子泵抑制剂,适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。
(3)其他 :存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。
3.增强胃黏膜防御 增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。
4.对症处理
中 医：
本病归属于中医学胃痛/痞满/嘈杂等范畴。
一、中医病因病机
慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。病位在胃，与肝、脾 关系密切。
二、中医辨证
1.脾胃虚弱证
证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力 ，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
治法：健脾益气，温中和胃。
方药：四君子汤加减。
2.胃阴不足证
证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热 ，大便干结，舌红少津，脉细。
治法：养阴益胃，和中止痛。
方药：益胃汤加减。
3.肝胃不和证
证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重 ，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂 ，舌淡红，苔薄白，脉弦 。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
4.脾胃湿热证
证候：胃脘灼热胀痛 ，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦 ，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，醒脾化浊。
方药：三仁汤加减。
5.胃络瘀血证
证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚 ，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩 。
治法：化瘀通络，和胃止痛。
方药：失笑散合丹参饮加减。
细目二：消化性溃疡
西 医：
一、西医病因病理、发病机制
(一)病因与发病机制
1. HP 目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因 。
2.非甾体类抗炎药
3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因 。
4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。
5.胃、十二指肠运动异常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。
6.精神因素
7.其他因素 吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。
(二)病理：活动期溃疡
二、临床表现
多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。
1.症状 上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛 是消化性溃疡的特征之一。
大多数DU(十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛;GU(胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼痛 。部分以出血、穿孔 等并发症为首发症状。
2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。
3.并发症
(1)上消化道出血 10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。
(2)穿孔
(3)幽门梗阻 ：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波 是幽门梗阻的典型体征。
(4)癌变 ：少数GU发生癌变，DU一般不发生。
三、实验室及其他检查
1.HP检查 检测方法主要包括13C呼气试验。
2.X线钡餐检查 龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据 。
3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法 。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点 ① 症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解;
② 体征：上腹部可有局限性深压痛;
③ 检查：X线钡餐造影见溃疡龛影;内镜检查可见到活动期溃疡。
2.特殊类型的消化性溃疡
(1)复合性溃疡
(2)幽门管溃疡
(3)球后溃疡
(二)鉴别诊断
1.胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。
2.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于500pg/ml，超声、CT等检查有助于病位诊断。
3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本病多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。
4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重 ，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别 。
五、西医治疗
1.一般治疗
2.根除Hp：推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。
3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。
6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：①大出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④GU怀疑有癌变。
中 医：
本病归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。
一、中医病因病机
中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。
病变部位主要在胃，与肝脾 关系密切，病性总属本虚标实 。
二、中医辨证论治
虚证
1.脾胃虚寒证
证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕 ，苔白，脉迟缓。
治法：温中散寒，健脾和胃。
方药：黄芪建中汤加减。
2.胃阴不足证
证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮 ，纳差，干呕，手足心热 ，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。
治法：健脾养阴，益胃止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。
实证
3.肝胃不和证
证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦 ，舌淡红，苔薄白，脉弦 。
治法：疏肝理气，健脾和胃。
方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
4.肝胃郁热证
证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒 ，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清胃泄热，疏肝理气。
方药：化肝煎合左金丸加减。
5.胃络瘀阻证
证候：胃痛如刺，痛处固定 ，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，通络和胃。
方药：活络效灵丹合丹参饮加减
细目三：胃癌
西 医：
一、西医病因病理
(一)病因和发病机制
1.环境及饮食因素
2.幽门螺杆菌感染 大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。
3.遗传因素
4.癌前病变： ① 慢性萎缩性胃炎; ② 恶性贫血; ③ 胃息肉; ④ 残胃炎; ⑤ 胃溃疡;⑥ 巨大黏膜皱襞症。
(二)病理
1.发生部位 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁 ，其次在贲门部。
2.大体形态分型
(1)早期胃癌 仅限于黏膜及黏膜下层。早期胃癌中直径在5～1Omm 者称小胃癌，直径<5mm 称微小胃癌。
(2)中晚期胃癌 也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。有蕈伞型(或息肉样型)、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型。
3.组织分型 根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌，根据分化程度可分为高分化癌、中分化癌、低分化癌，根据肿瘤起源分为肠型胃癌和弥漫型胃癌，而根据其生长方式可分为膨胀型和浸润型。
(三)转移途径
主要有直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植等 。
二、临床表现
(一)症状
早期胃癌70%以上可毫无症状。
根据发生机理可将晚期胃癌症状分为四个方面。
1.能量消耗与代谢障碍 可见乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔 等。
3.机械性作用 饱胀感，沉重感，以及厌食、疼痛、恶心、呕吐等。
4.转移 可出现腹水、肝大、黄疸等相应症状。
(二)体征
早期胃癌可无任何体征;
中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见 。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。
其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如左锁骨上淋巴结肿大。晚期可发热，多呈恶病质。
胃癌的伴癌综合征 包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎，可有相应的体征。
(三)并发症
1.出血 约5%患者可发生大出血，表现为呕血和(或)黑便，偶为首发症状。
2.梗阻 多见于起源于幽门和贲门的胃癌。
3.穿孔 比良性溃疡少见。
三、实验室及其他检查
1.胃肠X线检查 气钡双重对比造影对诊断胃癌很有价值。
2.内镜检查 对胃癌尤其是早期胃癌的诊断价值很大 。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲不振和消瘦者;
②中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和大便隐血试验持续阳性者。
③胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者;
④慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者;
⑤X线检查显示胃息肉直径超过2cm者;
(二)鉴别诊断
胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
中 医：
本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。
一、中医病因病机
1.饮食不节 饮食伤中，脾失健运，聚湿生痰，痰凝气阻血瘀，发为本病。
2.情志失调 忧思伤脾，聚湿生痰，郁怒伤肝，气滞血瘀，痰瘀互结而致病。
3.素体亏虚 久病耗伤正气，正气亏虚，或因年老体虚，或久病不愈，中气不足，复因饮食及情志内伤，使痰瘀互结，致成本病。
病位在胃，与肝、脾、肾 等脏关系密切。初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主;久则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结。
二、中医辨证论治
1.痰气交阻证
证候：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，或有吞咽哽噎不顺 ，呕吐痰涎,胃纳减退，厌食肉食，苔白腻，脉弦滑。
治法：理气化痰，消食散结。
方药：海藻玉壶汤加减。
2.肝胃不和证
证候：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁 ，或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。
治法：疏肝和胃，降逆止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
3.脾胃虚寒证
证候：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水 ，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐 ，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。
治法：温中散寒，健脾益气。
方药：理中汤合四君子汤加味。
4.胃热伤阴证
证候：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸 ，食后痛胀，口干喜冷饮，五心燎热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔 ，脉细数。
治法：清热和胃，养阴润燥。
方药：玉女煎加减。
5.瘀毒内阻证
证候：脘痛剧烈，或向后背放射，痛处固定，拒按 ，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶黯黑，舌质紫暗或瘀斑 ，舌下脉络紫胀，脉弦涩。
治法：理气活血，软坚消积。
方药：膈下逐瘀汤加减。
6.痰湿阻胃证
证候：脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利 ，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉滑 。
治法：燥湿健脾，消痰和胃。
方药：开郁二陈汤加减。
7.气血两虚证
证候：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗 ，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。
治法：益气养血，健脾和营。
方药：八珍汤加减。
【习题】
1.患者中年男性，周期性上腹痛多年，近半年来疼痛无周期性规律，并渐消瘦。胃镜见胃窦部有1个2cm×2.5cm大小的溃疡，边缘呈不规则隆起，质脆易出血，应首先考虑的是
A.慢性胃溃疡病癌变
B.溃疡型胃癌
C.疣状胃炎
D.胃糜烂
E.慢性胃炎急性发作
『正确答案』B
2.患者中年男性，无节律性上腹部疼痛不适2月余，食欲不振，多次大便隐血试验均为阳性。为确诊，应做的检查是
A.胃液分析
B.癌胚抗原
C.胃镜
D.腹腔镜
E.胃肠X线
『正确答案』C
细目四：肝硬化
西 医：
一、西医病因病理
(一)病因及发病机制
1.病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染。
2.慢性酒精中毒
3.血吸虫病
(二)病理：假小叶形成
二、临床表现
(一)分期
临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。
1.代偿期 症状轻，无特异性，可见倦怠乏力，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，右上腹不适或隐痛，腹胀，轻微腹泻等症状。其中以乏力和食欲减退 出现较早且突出。
体征多不明显。
2.失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压症 两大类临床表现。
(1)肝功能减退的临床表现 ①全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不规则低热和黄疸;
②消化道症状：常见食欲减退(最常见的症状 )，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐;
③出血倾向及贫血：患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等，重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等;
④内分泌紊乱：男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩等;女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张;肝掌。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。
(2)门静脉高压症的临床表现脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现 。①脾肿大;②侧支循环的建立和开放;③腹水：腹水是肝硬化代偿功能减退最突出体征，提示已属失代偿期 。
肝硬化腹水的发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。
(二)肝脏体征
早期肝脏肿大，表面光滑，质地中等;晚期缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。
(三)并发症
1.上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症 ，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。
2.肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症 。
3.自发性腹膜炎
4.原发性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基础上发生。
5.肝肾综合征
6.电解质和酸碱平衡紊乱。
三、实验室及其他检查
1.血常规 脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均减少。
2.尿常规 失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。
3.肝功能试验
(1)血清酶学试验： ①血清氨基转移酶：以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著;
②腺苷脱氨酶(ADA)：失代偿期可升高;
③胆碱酯酶(ChE)：失代偿期活力下降;
④凝血酶原时间：失代偿期则有不同程度延长。
(2)失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高;A/G降低或倒置。
(3)肝纤维化血清学检测 血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。
4.腹水检查 腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。如并发腹膜炎时，比重增高，一般>1.018。
5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与γ球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标记呈阳性反应。
6.影像学检查 X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。
7.内镜检查
8.肝活组织检查 有确诊的价值，可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
代偿期诊断有一定困难，但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。
肝硬化病人应做出病因诊断。
(二)鉴别诊断
主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。
五、西医治疗
1.一般治疗
(1)休息
(2)饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。
(3)支持治疗 维持能量补给，保持水、电解质平衡。
2.药物治疗
(1)维生素类 维生素C和维生素B族制剂。有凝血障碍者可注射维生素K1。
(2)增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物。
(3)抗纤维化药物。
(4)抗脂肪肝类药物 胆碱能去除肝内沉积的脂肪。
3.腹水的治疗
(1)限制钠水的摄入。
(2)利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。用利尿剂以体重每天下降不超过0.5kg 为宜。
(3)提高血浆胶体渗透压。
(4)抽放腹水。
(5)腹水浓缩回输。
(6)腹腔-颈静脉引流。
(7)外科手术治疗 ①门静脉分流减压术;②胸导管-颈内静脉吻合术。
中 医：
肝硬化失代偿期可出现腹部膨胀如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，与中医的“水臌”相类似，可归属于“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。
一、中医病因病机
1.酒食不节 嗜酒过度，或饮食不节，使脾胃受伤，运化失职，土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，水湿停聚而致腹部胀大。
2.情志失调 情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血行不畅，同时肝气乘脾，运化失职，以致气滞血瘀与水湿交结。
3.感染血吸虫 内伤肝脾，气滞疯瘀，水湿停聚，而见腹部胀大。
4.他病转化 黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。
总之，本病的病变脏腑在肝脏，与脾、肾密切相关，初起在肝脾，久则及肾 。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中 。本病晚期水湿郁而化热，蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。
二、中医辨证论治
实证：
1.气滞湿阻证
证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛 ，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，健脾利湿。
方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
2.寒湿困脾证
证候：腹大胀满，按之如囊裹水 ，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动 ，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏 ，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。
治法：温中散寒，行气利水。
方药：实脾饮加减。
3.湿热蕴脾证
证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短黄，大便秘结 或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数 。
治法：清热利湿，攻下逐水。
方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
4.肝脾血瘀证
证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，面、颈、胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕 ，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩 。
治法：活血化瘀，化气行水。
方药：调营饮加减。
虚 证：
5.脾肾阳虚证
证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒 ，面色苍黄或 白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利 ，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
治法：温肾补脾，化气利水。
方药：附子理中汤合五苓散加减。
6.肝肾阴虚证
证候：腹大胀满，甚或青筋暴露 ，面色晦滞，口干舌燥 ，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数 。
治法：滋养肝肾，化气利水。
方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。
细目五：原发性肝癌
一、西医病因病理
(一)病因及发病机制
1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。
2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。
3.黄曲霉素
4.饮用水污染
5.其他 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质均是可疑的致癌物质;肝小胆管中的华支睾吸虫感染是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
(二)病理
1.大体形态分型 巨块型，结节型，弥漫型，小癌型。
2.细胞分型 肝细胞型，胆管细胞型，混合型。
3.转移途径 主要有肝内转移、血行转移、淋巴转移和种植转移 。
二、临床表现
1.肝区疼痛 半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛 。
2.肝大 肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
3.黄疸 肝细胞损害或癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管所致。
4.肝硬化征象
5.全身表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
6.转移灶症状
7.并发症 ① 肝性脑病。 ② 上消化道出血。 ③ 肝癌结节破裂出血。 ④ 继发感染 。
三、实验室及其他检查
1.肿瘤标志物的检测
(1)甲胎蛋白(AFP) AFP仍是肝癌目前特异性的标志物和主要诊断指标 。
(2)γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)阳性率为90%，特异性达97.1%。
(3)异常凝血酶原(AP) 对亚临床肝癌有早期诊断价值。
(4)α-L-岩藻糖苷酶(AFu) 阳性率为75%，特异性达90% 。
2.超声显像 超声检测可显示直径在2cm以上的肿瘤。
3.电子计算机X线体层显像(CT) 可显示直径2cm以上的肿瘤。
4.X线肝血管造影 选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节。
5.放射性核素肝显像 能显示直径在3～5cm以上的肿瘤。
6.磁共振显像(MRI) 清楚显示肝细胞癌内部结构，有助于诊断子瘤和瘤栓。
7.肝穿刺活检 在超声或CT引导下用细针穿刺，吸取病变组织进行病理学检查。
8.剖腹探查 对疑似病例，经上述检查仍不能确诊，如有可能，应进行剖腹探查以争取早期诊断及手术治疗。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准为：
①AFP >400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者;
②AFP≤400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变，或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者;
③有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，能排除继发性肝癌者。
(二)鉴别诊断
1.继发性肝癌
2.肝硬化
3.活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎)
4.肝脓肿 一般有明显的炎症表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声检查可探得肝内液性暗区。
5.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI、超声检查帮助诊断。
五、西医治疗
1.手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法 。
手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者;
②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者;
③心肺和肾功能良好，能耐受手术者。
2.放射治疗 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，目前趋向于联合化疗，同时结合中药或其他支持治疗，可显著提高疗效。
3.化学抗肿瘤药物治疗 肝动脉栓塞化疗 (TACE)对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 。
4.生物和免疫治疗 在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可巩固和增强疗效。
中 医：
原发性肝癌属于中医学“肝积”、“癥”、“肥气”、“鼓胀”、“癖黄”等范畴。
一、中医病因病机
本病由于肝气不舒，脾失健运;气滞血瘀，痰结成积;热郁发黄，水聚成臌 等引起。病位在肝，损及脾土 。始于气滞，发于血瘀，终归气血水互结于腹中。其病机可归纳为正气亏虚，邪毒凝结于内 。
二、中医辨证论治
1.气滞血瘀证
证候：两胁胀痛，腹部结块，推之不移 ，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：逍遥散合桃红四物汤加减。
2.湿热瘀毒证
证候：胁下结块坚实，痛如锥刺 ，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红，有瘀斑，苔黄腻 ，脉弦数或涩。
治法：清利湿热，化瘀解毒。
方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。
3.肝肾阴虚证
证候：腹大胀满，积块膨隆 ，形体赢瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛 ，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。
治法：养阴柔肝，软坚散结。
方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。
细目六：急性胰腺炎
西 医：
一、西医病因病理、发病机制
(一)病因及发病机制
急性胰腺炎的病因大多与胆道疾患、大量饮酒和暴饮暴食 有关。
(二)病理
1.急性水肿型 胰腺肿大，颜色苍白，质地坚实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量坏死。
2.急性坏死型 胰腺肿大坚硬，可见灰白色或黄色斑块脂肪坏死灶，出血严重时胰腺呈棕黑色并有新鲜出血点。脂肪组织坏死可累及周围组织如肠系膜等，可见散在钙灶斑。
二、临床表现
1.症状
(1)腹痛、腹胀：多为突然发生，特点：持续性伴阵发性加剧
(2)恶心、呕吐：频繁发作，但呕吐后腹痛不缓解
(3)发热：
(4)其他：酸碱失衡、低血压和休克
2.体征：
(1)水肿型体征较轻，可有上腹部压痛。
(2)坏死型上腹压痛显著，出现腹膜炎时全腹压痛、肌紧张和反跳痛，并发脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可见血性胸水和腹水，黄疸。
3.并发症
(1)局部并发症 主要是胰腺脓肿和假性囊肿 。
(2)全身并发症 有败血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心力衰竭、弥散性毛细血管内凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。
三、实验室及其他检查
1.淀粉酶测定：1 血清淀粉酶：起病后6～12小时开始升高，12～24小时达到高峰，一般持续3～5天后下降，超过500U(Somogyi法)即有确诊价值。
2尿淀粉酶：升高较晚，下降较慢，持续1～2周，超过256U(Winslow法)或500U(Somogyi法)提示本病。
2.血清脂肪酶测定 ：此酶升高较晚，发病后48～72小时开始升高，可持续7～10天，急性胰腺炎时常超过1.5U(Cherry-Crandall)，对就诊较晚的患者有诊断价值。
3.C反应蛋白(CRP)： 有助于评估急性胰腺炎的严重程度，CRP>250mg/L提示广泛的胰腺坏死 。
4.影像学检查： CT对胰腺炎的严重程度有较大价值。
5.血常规 白细胞计数升高，严重者可有粒细胞核左移。
6.其他 血糖、血胆红素、心电图等都有价值。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断
重症病例具有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)和(或)器官衰竭。
有以下表现者当拟诊为重症胰腺炎：
① 临床症状出现烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;
② 腹肌强直、腹膜刺激征、两侧肋腹部皮肤棕-蓝色斑(Crey-Turner征)或脐周皮肤棕-蓝色斑(Cullen征);
③ 实验室检查，血钙显著下降至2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病)，血、尿淀粉酶突然下降;
④ 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水。
五、西医治疗
本病起病急骤，轻症患者经3～5天积极治疗多可治愈，重症患者病情凶险。
1.监护
2.维持水、电解质平衡及抗休克 积极补充体液及电解质(钾、钠、钙、镁离子等)，维持有效血容量。坏死型患者常有休克，还应补充血浆、白蛋白及全血。
3.抑制胰腺分泌
(1)禁食及胃肠道减压。
(2)生长抑素 能抑制各种原因引起的胰液和胰酶分泌。
(3)H2受体拮抗剂。
4.解痉镇痛 抗胆碱能药物能减少胃酸与胰腺分泌，缓解平滑肌痉挛。
5.抗感染
6.抑制胰酶活性 适用于胰腺炎的早期。
7.并发症治疗 并发急性呼吸窘迫综合征者，使用呼吸机。有急性肾功能衰竭者。可作透析治疗。
8.手术治疗 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者;并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹者;需解除胆道或壶腹部梗阻者;疑有腹腔内脏穿孔、肠坏死者。
中 医：
本病可归属于“腹痛”、“脾心痛”等范畴。
一、中医病因病机
本病起病急骤，多由暴饮暴食，酗酒过度，或情志失调，蛔虫窜扰 导致气机郁滞所致。
本病的病变以脾胃为主，与肝、胆关系密切 。其病机为气滞、湿热、积热壅阻中焦，气机不利，不通则痛 。
二、中医辨证论治
1.肝郁气滞证
证候：突然中上腹痛，痛引两胁，或向右肩背部放射 ，恶心呕吐，口干苦，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦细或紧。
治法：疏肝利胆，行气止痛。
方药：小柴胡汤加减。
2.肝胆湿热证
证候：上腹胀痛拒按，胁痛，或有发热，恶心呕吐，目黄身黄，小便短黄 ，大便不畅，舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数 。
治法：清利肝胆湿热。
方药：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。
3.肠胃热结证
证候：全腹疼痛，痛而拒按，发热，口苦而干，脘腹胀满，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉沉实或滑数。
治法：通腑泻热，行气止痛。
方药：大承气汤加减
【中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病】相关文章：
内科学主治医师消化系统疾病冲刺题及答案10-11
2016中西医结合执业医师《内科学》习题09-22
中西执业医师儿科学章节复习：消化系统疾病07-19
中医执业医师内科学试题10-23
中医执业医师内科学模拟试题10-23
中医执业医师内科学练习试题10-23
2016中医执业助理医师《中医内科学》心悸复习要点10-04
临床执业医师内科学习题10-02