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2017中西医结合执业医师内科学辅导：循环系统疾病
循环系统疾病是常见病，尤其在内科疾病中所占比重甚大。心脏病常迁延不愈，影响生活和劳动，病死率亦高，随着传染病的控制，心血管病在人口死亡原因中所占地位更为突出。接下来应届毕业生小编整理了2017中西医结合执业医师内科学辅导：循环系统疾病，希望对大家有帮助。
第二单元 循环系统疾病
细目一：心功能不全
西 医：
一、西医病因病理
1.病因
(1)心肌收缩力降低 缺血性心肌损害，如冠心病的心绞痛。
(2)前负荷增加 心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全。
(3)后负荷增加 如高血压、主动脉瓣狭窄。
(4)严重心律失常 如快速性心律失常。
2.诱发因素
(1)感染。
(2)心律失常。
(3)血容量增加 如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。
(4)过度体力劳累或情绪激动。
(5)应用心肌抑制药物 不恰当地使用心肌抑制药物，如β受体阻滞剂。
(6)其他 如洋地黄类药物用量不足或过量，高热，严重贫血等。
3.发病机理 循环功能的即刻、短暂调节有赖于神经激素系统的血流动力效应，而长期调节则是依靠心肌机械负荷诱发与神经激素系统介导的心室重塑。
二、临床表现
心功能不全分级采用NYHA心功能分级 。
Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。
Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。
Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。
Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
(一)左心衰竭
以肺淤血 及心排血量降低 和器官低灌注 临床表现为主。
1.症状
(1)呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 是左心衰竭最早 出现的症状。
②端坐呼吸 。
③夜间阵发性呼吸困难 ，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘 ”。
(2)咳嗽、咳痰、咯血。
(3)其他 如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。
2.体征
(1)肺部 湿性啰音多见于两肺底部。
(2)心脏体征 除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音，可出现交替脉等 。
(二)右心衰竭
以体循环静脉淤血 的表现为主。
1.症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、呼吸困难、肝区胀痛、少尿等。
2.体征 除原有心脏病体征外，右心衰时若有心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全 ，可有收缩期杂音 ;体循环静脉淤血体征 ：如颈静脉怒张 和(或)肝-颈静脉反流征阳性 ，下垂部位凹陷性水肿;胸水和(或)腹水;肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。
(三)全心衰竭
左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰继发于左心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现可有不同程度的减轻。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可作出诊断。
左心衰：呼吸困难 ;
右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿
(二)鉴别诊断
心源性哮喘与支气管哮喘：
心源性哮喘 有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音 为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;
支气管哮喘 多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音 为主，支气管扩张剂有效。
四、西医治疗
(一)一般治疗
1.去除或缓解基本病因。
2.去除诱发因素。
3.改善生活方式，干预心血管损害的危险因素。
4.密切观察病情演变及定期随访。
(二)药物治疗
1.利尿剂
(1)适应证 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 。
(2)应用方法 通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量至尿量增加，以体重每日减轻0.5～1kg为宜 。
2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
(1)适应证 所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)患者均可应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
(2)应用方法 ACEI应用的基本原则是从较小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔3～7天剂量倍增1次。
(3)慎用或禁忌证 双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血钾症(>5.5mmol/L)、低血压(收缩压<90mmHg)应慎用ACEI。
3.洋地黄制剂
(1)适应证：尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者 。
(2)应用方法 ： 地高辛0.125～0.25mg/d;对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。
(3)禁忌证 窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者均不能应用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗，但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。
(4)不良反应 主要包括心律失常、胃肠道症状及神经精神症状。
(5)洋地黄中毒的处理 发生洋地黄中毒后应立即停药。轻者停药可以消失。快速性心律失常者如血钾低则可静脉补钾，钾不低者可用苯妥英钠，禁止电复律;缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。
4.β受体阻滞剂
(1)适应证 心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者，除非有禁忌证或不能耐受 。
(2)应用方法 需从极低剂量开始，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。β受体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体化。
(3)制剂的选择 选择性B1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性B1兼α1受体阻滞剂卡维地洛。
(4)禁忌证 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。
中 医：
一、中医病因病机
主要病因有外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不节等。
以心阳虚衰 为本，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发，病变脏腑以心 为主，涉及肝、脾、肺、肾 四脏，同时与气(阳)、血、水 关系密切，为本虚标实之证。
二、中医辨证论治
1.心肺气虚证
证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白 ，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
治法：补益心肺。
方药：养心汤合补肺汤加减。
2.气阴亏虚证
证候：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗 ，头晕心烦，口干，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代 。
治法：益气养阴。
方药：生脉散加减。
3.心肾阳虚证
证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏 ，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：温补心肾。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸加减。
4.气虚血瘀证
证候：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块 ，下肢浮肿，面色灰青;唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
治法：益气活血。
方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。
5.阳虚水泛证
证候：心悸气短，或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷 ，烦躁出汗，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水 ，舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
治法：温阳利水。
方药：真武汤加减。
6.痰饮阻肺证
证候：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠 ，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣 ，或发热口渴，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：泻肺化痰。
方药：葶苈大枣泻肺汤加减。
细目二：心律失常
西 医：
一诊断
各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图诊断。
1.室上性心动过速 ：
①心率快而规则;
②P波出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速;
③QRS波群形态通常为室上型;
④S-T段与T波可无变化，但在发作中S-T段与T波可以倒置。
2.室性过早搏动：
①QRS波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达0.12秒;
②T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反;
③代偿间歇完全。
3.心房颤动：
①P波消失，代之一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简称为f波)。频率为350～600次/分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2导联中较显著;
②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS波可增宽畸形;
③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢;
④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。
(二)西医治疗
1.室上性心动过速：西地兰0.4mg静脉推注，对伴心功能不全者可作为首选 。
2.室性期前收缩 无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快，血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。
3.房颤：心室率 <160次/分且血流动力学比较稳定，可用药物控制心室率 ，常用药物有洋地黄 与异搏定。但应排除预激综合征与病窦综合征合并的房颤。
细目三：原发性高血压
西 医：
一、西医病因病理
1.血压调节机制失代偿 血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。
2.遗传因素
3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
4.精神神经系统 大脑皮质受外界及内在环境的长期不良刺激，使其兴奋与抑制过程平衡失调，这些因素促使高血压形成，并持续处于高血压状态。
5.钠潴留 高钠饮食可使某些体内有遗传性钠运转缺陷的患者血压升高。
6.血管内皮功能受损 血管内皮细胞具有调节血管舒缩、影响血流、调节血管重建的功能。血管内皮细胞生成的活性物质对血管舒缩等有调节作用。
7.胰岛素抵抗
8.其他 缺少运动、肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾等都与高血压有关。
二、临床表现
(一)一般表现
高血压病起病隐袭，进展缓慢，早期可无症状。少数病人在出现心、脑、肾并发症时才发现血压升高。
可有头晕、头痛、情绪易激动、颈项部板滞、注意力不集中等高血压的一般症状。
早期在精神紧张、情绪激动、劳累时血压升高，休息后降至正常。随着病情进展，血压持续升高。
体征：主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣收缩期杂音。长期持续高血压 可见心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大等左心室肥大体征 ，还可闻及第四心音 。
(二)并发症
血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官损害。
1.心 血压持续升高致左心室肥厚、扩大形成高血压心脏病 ，最终可导致充血性心力衰竭。部分高血压患者可并发冠状动脉粥样硬化 ，并可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。
2.脑 长期高血压，由于小动脉微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化，可并发急性脑血管病 。
3.肾 高血压病有肾动脉硬化 、肾硬化等肾脏病变。
(三)高血压危重症
1.恶性高血压 多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压≥130mmHg，出现头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。
2.高血压危象 由于交感神经活动亢进，在高血压病程中可发生短暂收缩压急剧升高(可达260mmHg)，也可伴舒张压升高(120mmHg以上)，同时出现剧烈头痛、心悸、气急、烦躁、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。
3.高血压脑病 多发生在重症高血压患者，见严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者仅有烦躁、意识模糊，或者一过性失明、失语、偏瘫等，严重者发生抽搐、昏迷。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值(每次不少于3次读数，取平均值)均符合高血压的诊断标准 ，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。
2.目前诊断标准采用2004年中国高血压联盟的诊断标准。
血压水平的定义和分类
类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
正常血压 <120 <80
正常高值 120～139 80～89
高血压 ≥140 ≥90
1级高血压(“轻度”) 140～159 90～99
2级高血压(“中度”) 160～179 100～109
3级高血压(“重度”) ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90
(二)鉴别诊断
1.肾实质病变
(1)急性肾小球肾炎： 起病急骤，发病前1～3周多有链球菌感染史，有发热、水肿、血尿等表现。尿中有蛋白、红细胞和管型。血压为一过性升高。青少年多见 。
(2)慢性肾小球肾炎： 由急性肾小球肾炎转变而来，或无明显急性肾炎史，而有反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压持续升高。
2.肾动脉狭窄： 有类似恶性高血压的表现，药物治疗无效。一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层肾盂造影、放射性核素肾图及B超有助于诊断。肾动脉造影可明确诊断。
四、西医治疗
高血压病的治疗，首先要全面评估病人是否存在危险因素，然后确定高血压的危险度，再给予治疗。心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄>60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。
低度危险组 血压1级，不存在上述危险因素 ，这类病人的治疗以改善生活方式的非药物治疗为主。半年后无效，再以药物治疗。
中度危险组 高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴有或不超过2个危险因素 ，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。
高度危险组 高血压1～2级伴至少3个危险因素者 ，必须药物治疗。
极高危险组 高血压3级或高血压1～2级伴有靶器官损害及相关的临床疾病等 ，必须尽快给予强化治疗。
(一)非药物治疗
1级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此为主要治疗。其他各级高血压亦须注意非药物治疗。
非药物治疗：限制钠盐、合理膳食、控制体重、限制烟酒、适当运动、减轻工作压力、保持乐观心态和充足睡眠 。
(二)药物治疗
1.利尿剂 用于轻、中度高血压。
2.β受体阻滞剂：常用制剂有①美托洛尔;②阿替洛尔;③阿罗洛尔。
3.钙离子拮抗剂(CCB)： CCB能降低心肌收缩力。常用药物有①硝苯地平;②尼群地平;③非洛地平。
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：常用药物有①卡托普利;②依那普利;③贝那普利等。
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：常用药物有①氯沙坦;②缬沙坦;③伊贝沙坦。
6.α受体阻滞剂：常用药物有①哌唑嗪;②特拉唑嗪。
(三)高血压危重症的治疗
1.迅速降压 ： 通过静脉用药迅速使血压降至160/100mmHg 以下。可选用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔、硝苯地平和拉贝洛尔。
2.降低颅内压 ：速尿20～80mg，静脉注射。20%甘露醇250ml，30分钟内静脉滴入，每4～6小时1次。
3.制止抽搐 ： 安定10～20mg缓慢静脉注射;苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射;10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。
中 医：
根据相关临床症状亦可归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴。
一、中医病因病机
主要病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等。主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚 ，与肝、脾、肾 等脏腑关系密切。病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴 为标。
二、中医辨证论治
1.肝阳上亢证
证候：头晕头痛 ，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦细有力。
治法;平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。
2.痰湿内盛证
证候：头晕头痛，头重如裹 ，困倦乏力，胸闷，腹胀痞满，少食多寐，呕吐痰涎，肢体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑。
治法：祛痰降浊。
方药：半夏白术天麻汤加减。
3.瘀血内停证
证候：头痛经久不愈，固定不移，头晕阵作，偏身麻木 ，胸闷，时有心前区痛，口唇发绀，脉弦细涩，舌紫。
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。
4.肝肾阴虚证
证候：头晕耳鸣 ，目涩 ，咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，大便干涩，小便热赤，脉细数或细弦，舌质红少苔。
治法：滋补肝肾，平潜肝阳。
方药：杞菊地黄丸加减。
5.肾阳虚衰证
证候：头晕眼花，头痛耳鸣，形寒肢冷 ，心悸气短，腰膝酸软，遗精阳痿，夜尿频多，大便溏薄，脉沉弱，舌淡胖。
治法：温补肾阳。
方药：济生肾气丸加减。
细目四：冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞或(和)冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病 。
二、分型
1979年WH0将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死五型 ，目前仍沿用。
近年来提出的急性冠脉综合征(ACS) 包括了：不稳定型心绞痛(UA)、非S-T段抬高性心肌梗死及S-T段抬高性心肌梗死。
细目五：心绞痛
西 医：
一、西医病因和发病机制
任何原因引起冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾 ，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
二、临床表现
1.症状
(1)诱因： 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。
(3)性质：是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性 ，也可有烧灼感 。
(4)持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟 内逐渐消失，很少超过15分钟。
(5)缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。
2.体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗 ，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。
三、实验室及其他检查
1.心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用 的检查方法。
(1)心绞痛发作时心电图 出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S-T段压低0.1mV(1mm)以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。
(2)静息心电图 约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。
(3)心电图运动负荷试验 通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80ms)持续2分钟作为阳性标准。
(4)心电图连续监测。
2.放射性核素检查
3.冠状动脉造影 对冠心病具有确诊价值 。
4.超声检查 超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。
2.分型
(1)稳定型心绞痛 即稳定型劳力性心绞痛。
(2)不稳定型心绞痛 主要包含以下亚型：
①初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过)。
②恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。
③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
④梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。
(二)鉴别诊断
急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。
五、西医治疗
(一)一般治疗
急性发作时应立即休息，缓解后一般不需卧床休息，可进行适度活动，以不出现心绞痛症状为度。对不稳定型心绞痛以及疑为心肌梗死前兆的患者，应予以休息一段时间，并严密监测观察。
(二)预防并发症的治疗
主要是治疗动脉粥样硬化 ，以预防心肌梗死、心律失常、猝死等并发症。
1.降血脂
2.抗血小板药 小剂量的阿司匹林可以明显减少血管事件的发生率，无禁忌时应常规使用，50～1OOmg，每日1次。
(三)改善症状的治疗
1.发作时的治疗 若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸异山梨酯。
2.缓解期的治疗 使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用以下三类药物。
(1)硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯，另外还有长效硝酸甘油制剂或硝酸甘油贴剂。
(2)β受体阻滞剂 常用普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，或选用兼有.α受体阻滞作用的卡维地洛。
(3)钙通道阻滞剂 常用维拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。
治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂 。
(四)不稳定型心绞痛的处理.
不稳定型心绞痛病情发展难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗。
1.一般处理 急性期应卧床休息1～3天，吸氧，持续心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～1Omg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。
2.抗血小板和抗凝药积极抗栓治疗 是本病重要的治疗措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。
3.缓解症状 选择硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对于严重的不稳定型心绞痛患者，常需三联用药以控制心绞痛发作。
4.介入和外科手术治 对于高危组患者选择使用。
六、预防
预防可归纳为A、B、C、D、E五个方面：
A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)
anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂
B.beta-blocker β受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷等
blood pressure control控制好血压
C.cholesterol lowing控制血脂水平
cigarettes quiting戒烟
D.diet control控制饮食
diabetes treatment治疗糖尿病、
E.education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属
exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼
中 医：
本病与中医学“胸痹”、“心痛”相类似，可归属于“猝心痛”、“厥心痛”等范畴。
一、中医病因病机
本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年老体衰等因素有关，多种因素交互为患，引起心脉失养、心脉不畅 而发为本病。
本病主要病机为心脉痹阻 。病位在心， 涉及肝、脾、肾 等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚 而心脉失养，以心气虚为常见;实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀 痹阻心脉，而以血瘀 为多见。
若病情进一步发展，瘀血闭阻心脉，则心胸猝然大痛，痛不可自止，而发为真心痛;如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可发为心动悸，脉结代;若心肾阳虚，水邪泛滥，可出现喘咳、水肿。
二、中医辨证论治
1.心血瘀阻证
证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重 ，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
2.痰浊内阻证
证侯：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖 ，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开痹。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。
3.阴寒凝滞证
证候：猝然胸痛如绞 ，天冷易发，感寒痛甚 ，形寒，甚则四肢不温，冷汗自出，心痛彻背，背痛彻心 ，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。
治法：辛温通阳，开痹散寒。
方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
4.气虚血瘀证
证候：胸痛隐隐，时轻时重 ，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。
治法：益气活血，通脉止痛。
方药：补阳还五汤加减。
5.气阴两虚证
证候：胸闷隐痛，时作时止 ，心悸气短，倦怠懒言 ，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱无力或结代。
治法：益气养阴，活血通络。
方药：生脉散合炙甘草汤。
6.心肾阴虚证
证候：胸闷痛或灼痛 ，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。
治法：滋阴益肾，养心安神。
方药：左归丸加减。
7.心肾阳虚证
证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背 ，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。
治法：益气壮阳，温络止痛。
方药：参附汤合右归丸加减。
细目六：心肌梗死
西 医：
一、西医病因和发病机制
绝大多数心肌梗死的病因是冠状动脉粥样硬化 。
二、临床表现
1.诱因 ：寒冷、饱餐、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便以及休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等为常见诱因。
2.症状
(1)疼痛是最常见的起始症状 。典型的疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛更剧烈。
(2)心律失常 见于75%～95%的患者，以发病24小时内最多见，可伴心悸、乏力、头晕、晕厥等症状。
(3)低血压和休克 见于20%～30%的患者。
(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。
(5)胃肠道症状 常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，特别是下后壁梗死者 。重症者可发生呃逆。
(6)全身症状 有发热和心动过速等。
3.体征 梗死范围不大、无并发症者可无异常体征。部分患者可出现心脏浊音界轻度、中度增大，心尖区第一心音减弱，第四心音奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，以及各种心律失常。
4.并发症
(1)乳头肌功能不全 总发生率可高达50%。
(2)心室壁瘤 主要见于左心室，发生率5%～20%。
(3)心肌梗死后综合征 发生率约10%。
(4)栓塞 发生率1%～6%，见于起病后1～2周。
(5)心脏破裂 少见。
三、实验室和其他检查
1.心电图 心肌梗死典型的心电图有特征性改变，呈动态演变过程，并有定位意义，有助于估计病情演变和预后。
S-T段抬高性心肌梗死 的心电图表现特点为：
①宽而深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的1/4，在面向心肌坏死区的导联上出现;
②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;
③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
2.放射性核素检查 有助于急性期的定位诊断及慢性期陈旧性心肌梗死的诊断。
3.超声心动图 有助于了解心室壁的运动和左心室功能，协助诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4.血清心肌坏死标志物 常检测的标志物有肌红蛋白、肌钙蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
至少具备下列3条标准中的2条：
①缺血性胸痛的临床病史;
②心电图的动态演变;
③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。
(二)鉴别诊断
1.心绞痛 见心绞痛。
2.急性心包炎 可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，心电图广泛导联均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，无病理性Q波出现。
3.急性肺动脉栓塞 可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克。核素肺灌注扫描、肺动脉造影可资鉴别。
五、西医治疗
(一)一般治疗
1.监测 持续心电、血压和血氧饱和度监测。
2.卧床休息
3.建立静脉通道
4.镇痛 应迅速给予有效镇痛剂。
5.吸氧
6.硝酸甘油 只要无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。
7.阿司匹林 所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。
8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调
9.饮食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均应使用缓泻剂。
(二)再灌注治疗
起病3～6小时内，最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通 。
1.溶栓疗法 无禁忌证时应立即(接诊患者后30分钟内)行本法治疗。
溶栓药物：有尿激酶(UK)、链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。
2.介入治疗(PCI)有条件选择使用。
3.紧急CABG：介入治疗失败或溶栓治疗无效，有手术指征者，宣争取6～8小时 内拖行CABG。
(三)药物治疗
1.硝酸酯类： 急性心肌梗死早期，通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。对伴有再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压者更为适宜。
2.抗血小板药 阿司匹林或噻氯匹定。
3.抗凝药 肝素、尿激酶和链激酶等。
4.β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 在起病的早期，如无禁忌证应尽早使用。
5.ACEI类和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 有助于改善恢复期心室的重塑，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。
6.极化液疗法
(四)消除心律失常
消除心律失常。
(五)治疗心力衰竭
主要是治疗急性左心衰竭。
(六)控制休克
包括升压、补充血容量及其他措施如纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。
(七)并发症的处理
中 医：
本病与中医学的“真心痛”相类似，可归属于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘证”、“脱证”等范畴。
一、中医病因病机
本病与年老体衰、情志内伤、饮食不节、寒邪内侵等因素有关。
基本病机为心脉闭阻不通，心失所养 。病位在心，而与肝、脾、肾 相关。病性为本虚标实 ，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。
二、中医辨证论治
1.气滞血瘀证
证候：胸中痛甚 ，胸闷气促，脘腹胀满， 烦躁易怒，心悸不宁，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结代。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
2.寒凝心脉证
证候：胸痛彻背，心痛如绞 ，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗 ，苔薄白，脉沉细或沉紧。
治法：散寒宣痹，芳香温通。
方药：当归四逆汤合苏合香丸加减。
3.痰瘀互结证
证候：胸痛剧烈，如割如刺 ，胸闷如窒，气短痰多 ，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。
治法：豁痰活血，理气止痛。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。
4.气虚血瘀证
证候：胸闷心痛，动则加重 ，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大，有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结代。
治法：益气活血，祛瘀止痛。
方药：补阳还五汤加减。
5.气阴两虚证
证候：胸闷心痛 ，心悸不宁，心烦少寐，气短乏力，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结代。
治法：益气滋阴，通脉止痛。
方药：生脉散合左归饮加减。
6.阳虚水泛证
证候：胸痛胸闷 ，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脉沉细。
治法：温阳利水，通脉止痛。
方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
7.心阳欲脱证
证候：胸闷憋气，心痛频发 ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足清至节，虚烦不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。
治法：回阳救逆，益气固脱。
方药：参附龙牡汤加减
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