临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　导语：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　【考纲要求】

　　1.危险因素。

　　2.缺血性心脏病的分类(ISFC/WHO)。

　　3.心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。

　　4.不稳定型心绞痛的处理措施。

　　5.急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。

　　6.急性心肌梗死的治疗措施。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。

　　【考点纵览】

　　1.冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。

　　2.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

　　3.冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。

　　4.不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。

　　5.急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波;无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低;心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高;心肌梗死诊断三要素;疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别;急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。

　　6.急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗;解除症状常用罂粟碱、吗啡和呱替啶;溶栓成功判定指标;急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级心原性休克等血流动力学改变。

　　【历年考题点津】

　　1.冠心病心绞痛发作的典型部位是

　　A.胸骨体下段之后

　　B.心前区

　　C.心尖部

　　D.剑突下

　　E.胸骨体中、上段之后

　　答案：E

　　2.急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是

　　A.心排血量急剧下降

　　B.快速性心律失常

　　C.血容量不足

　　D.周围血管扩张

　　E.迷走神经张力过高

　　答案：A

　　3.急性心肌梗死时，以下哪一种血清酶特异性最高

　　A.LDH

　　B.α-HBDH

　　C.GOT

　　D.CK-MB

　　E.CPK

　　答案：D

　　4.下列哪种情况为洋地黄的禁忌证

　　A.扩张型心肌病

　　B.肥厚硬阻型心肌病

　　C.缺血性心肌病

　　D.急性心肌炎

　　E.风湿性心脏病

　　答案：B

　　5.下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的'是

　　A.疼痛多在睡眠中发生

　　B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分钟内缓解气

　　C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发

　　D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒

　　E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上

　　答案：D

　　6.最易引起房室传导阻滞的是

　　A.前壁心肌梗死

　　B.下壁心肌梗死

　　C.侧壁心肌梗死

　　D.后壁心肌梗死

　　E.广泛前壁心肌梗死

　　答案：B

　　7.急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是

　　A.肝素

　　B.尿激酶

　　C.去纤酶

　　D.蝮蛇抗栓酶

　　E.阿司匹林

　　答案：B

　　8.心肌梗死最常发生的部位在

　　A.室间隔后1/3

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室侧壁

　　答案：D

　　9.严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达

　　A. 50%以上

　　B. 70%以上

　　C. 80%以上

　　D. 90%以上

　　E. 95%以上

　　答案：B

　　10.冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是

　　A.疼痛的持续时间及对活服硝酸甘油的反应不同

　　B.疼痛的部位不同

　　C.疼痛性质不同

　　D.疼痛的放射部位不同

　　E.疼痛时是否伴发恶心

　　答案：A

　　11.心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用

　　A.吗啡

　　B.洋地黄

　　C.利尿剂

　　D.硝酸甘油

　　E.多巴酚丁胺

　　答案：B

　　12.诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是

　　A.休息时心电图

　　B. 24小时动态心电田

　　C.心电图运动负荷试验

　　D.超声心动图

　　E.心脏CT检查

　　答案：C

　　13.不属于风湿热的主要表现的是

　　A.发热

　　B.关节炎

　　C.心脏炎

　　D.舞蹈病

　　E.环形红斑

　　答案：C

　　14.急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是

　　A.抗心绞痛

　　B.消除心律失常

　　C.补充血量

　　D.心肌再灌注

　　E.增加心肌营养

　　答案：D

　　15.急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是派

　　A.美西律(慢心律)

　　B.普鲁帕酮(心律平)

　　C.普萘洛尔(心得安)

　　D.奎尼丁

　　E.维拉帕米

　　答案：B

　　16.心肌梗死最常发生的部位在

　　A.右心室后壁

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室侧壁

　　答案：D

　　17.不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

　　A.胸痛缓解

　　B.心电图示ST段下降

　　C.频发的室性早搏

　　D. CK-MB峰值前移

　　E.窦性心动过速

　　答案：E

　　18.急性下壁心肌梗死最易合并

　　A.室性早搏

　　B.房室传导阻滞

　　C.心房颤动

　　D.房性心动过速

　　E.右束支传导阻滞

　　答案：B

　　19.导致急性心肌梗死患者早期(24小时内)死亡的主要原因为

　　A.心力衰竭

　　B.心源性休克

　　C.心律失常

　　D.心脏破裂

　　E.肺栓塞

　　答案：C

　　20.硝酸甘油为临床常用抗心绞痛药物，常与β受体阻断剂合用，其重要理由为

　　A.二者均可使心率减慢

　　B.在心室压力改变方面可相互拮抗

　　C.二者均可使心室容积减小

　　D.二者均可使心肌收缩减弱

　　E.二者均可使心肌耗氧量下降有协同作用

　　答案：E

　　21.男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次/分，该患者的最佳治疗方案是

　　A.硝酸甘油静脉点滴+肝素静脉点滴

　　B.消心痛+倍他乐克+阿司匹林口服

　　C.消心痛+硝苯地平口服

　　D.尿激酶溶栓治疗

　　E.主动脉内球囊反搏泵

　　答案：B

　　试题点评：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时ST段的改变。胸痛时可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如发复发作可舌下含硝酸异山梨酯5～10mg每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂，剂量可大些。胸痛严重频繁或难以控制者，可经脉内滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代β受体阻滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以防血栓形成，或用溶解血栓疗法。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。

　　22.男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是

　　A.乙胺碘呋酮

　　B.利多卡因

　　C.溴苄胺

　　D.倍他乐克

　　E.慢心律

　　答案：B

　　试题点评：急性心梗并发室性心律失常，未见血流动力学障碍，首选利多卡因。

　　23.男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为

　　A.稳定性心绞痛

　　B.不稳定性心绞痛

　　C.心内膜下心肌梗死