公卫执业助理医师临床医学考点：呕血及便血

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　　导语：本单元如皮肤与黏膜出现成簇的、细小的成紫色或鲜红色的毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症：在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贵门黏膜撕裂。此外还需要熟悉呕血与便血的常见病因，以及食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别。

　　一、呕血

　　***(一)常见出血病因及出血部位

　　呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。

　　1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物、食管静脉曲张破裂、食管裂孔疝及食管外伤等。

　　2.胃及十二指肠疾病：最常见胃、十二指肠溃疡，其次为服用非甾体消炎止痛药(如阿司匹林、吲哚美辛等)和应激所引起的急性胃黏膜病变。

　　3.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌等。

　　4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。

　　5.血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。

　　6.急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎。

　　7.其他：尿毒症、呼吸衰竭、肝衰竭等。

　　***(二)不同出血量的病理生理改变与临床表现

　　呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的长短而不同。出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

　　呕血的同时可形成黑粪。成人消化道出血>5ml，可出现大便隐血。出血达50～70ml可发生黑粪(2006、2007)。上消化道短时间内出血达250～300ml，可以引起呕血。出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾储血和组织液所补充，并不引起全身症状。出血量超过400ml、<1 000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等。若出血量达全身血量的30%～50%(1 500～2 500m1)即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

　　(三)伴随症状、体征及临床意义

　　1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡：中老年人，慢性上腹痛，痛无明显规律性并有畏食及消瘦者，应警惕胃癌。

　　2.肝脾大：脾大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血;肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。

　　3.黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引起;黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

　　4.皮肤黏膜出血：常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。

　　5.其他：近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史的呕血者，应考虑急性胃黏膜病变;查剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂(20082。

　　*(四)食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别

　　1.食管静脉曲张破裂呕血：一般量较大，出血急，多为鲜红色，往往有诱因，如进食质硬性或粗糙的食物，偶因腹压增高而致，常有慢性肝病史或引起门静脉高压的疾病史，查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

　　2.非食管静脉曲张破裂呕血：若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈晴红色，多与食物混杂，往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现;若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门静脉高压和肝功损害的相应表现。

　　(五)出血量与活动性判断

　　1.出血量的估计：最有价值的标准是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态观察。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度在l5～20mmHg及以上)、心率加快(上升幅度大于l0次/分)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极性抢救

　　2.呕血与黑粪的频度与量：呕血与黑粪的频度与量，对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。

　　3.血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容：据此虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。

　　二、便血

　　(一)常见出血病因及部位

　　消化道出血、血液由肛门排出称为便血。其常见原因如下。

　　1.上消化道疾病见呕血部分。

　　2.小肠疾病肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

　　3.结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎等。

　　4.直肠肛管疾病直肠肛门损伤、直肠息肉、直肠癌、非特异性直肠炎、痔、肛裂、肛瘘等。

　　5.全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、肝脏疾病等。

　　(二)不同出血量的病理改变与临床表现

　　便血的颜色、性状与出血的部位、出血量、出血速度及在肠道停留的时问有关。上消化道或高位小肠出血在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，故粪便呈黑色，更由于附近有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。

　　若短时间(4h内)出血量超过1 000ml，则大便可呈暗红色;低位小肠或右半结肠出血，一般为暗红色或果酱色;若时间较长(超过l4h)时，大便亦呈黑色;血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血;阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便;急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便;急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。

　　(三)伴随症状、体征及临床意义

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病。

　　(2)若老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病史、于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能。

　　(3)慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。

　　(4)上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。

　　(5)腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠肠、系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。

　　3.发热便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。

　　4.全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、过敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门静脉高压有关;皮肤与黏膜出现成簇的、细小的成紫色或鲜红色的毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症。

　　6.腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。