2017口腔执业医师《口腔颌面外科学》第十四单元讲义

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　　第十四单元口腔颌面部后天畸形和缺损

　　获得性畸形和缺损，是由于疾病或创伤引起的组织缺损。包括畸形和缺损。

　　1.肿瘤或类肿瘤性疾病肿瘤造成的畸形和肿瘤治疗造成的畸形和缺损。

　　2.损伤创伤击伤后畸形

　　3.炎症骨的炎症及坏死，特异性炎症(梅毒、结核)都可造成组织缺损。

　　第一节　概论

　　整复手术的技术特点

　　(一)严格的无菌条件

　　整复手术涉及到骨、软骨、筋膜、脂肪、神经的组织游离移植，血运差，抗菌能力弱，发生感染导致手术失败。做好术前皮肤及口腔准备。

　　(二)尽量爱护和保存组织

　　减少组织损伤，手法细致、轻巧，避免过度牵拉、夹扭、压迫软组织。止血要彻底，避免血肿形成继发感染。

　　(三)防止或减少粗大瘢痕形成

　　(四)应用显微外科技术

　　显微外科是借助手术显微镜或在放大镜下进行某些精细的外科手术操作，颌面外科应用这种技术来修复某些组织损伤或缺损。

　　1.显微血管外科

　　一般是指外径在2mm以下的血管外科，包括小血管的修补、吻合及小血管移植。最基本最常用的是小血管吻合。操作的基本要求是：①吻合口的血管内膜应紧密接触;②没有外膜进入吻合口;③吻合口不产生狭窄;④吻合后的血管无张力。

　　2.显微神经外科

　　在显微镜下，用9-0至11-0无损伤缝合针，在无张力下对位吻合神经束膜，这样的方法可提高神经轴索再生的准确性。从而明显提高神经吻合或移植的疗效。

　　第二节　皮肤移植的分类、各类皮片及皮瓣的特点

　　皮肤移植

　　现在应用最多的自体组织移植方法之一。可分为游离皮片移植、皮瓣移植两大类。后者又分为带蒂、游离、及管状皮瓣移植三种类型。

　　一、游离皮片移植

　　(1)分类

　　1.表层皮片(刃厚皮片、薄层皮片)0.2-0.25mm，包括表皮层和很薄一层真皮乳头层。该皮片生活力、抗感染能力强，用在感染经过处理后创面及骨、肌、脂肪、肌腱等组织的创面上。收缩性大，耐摩擦能力差，色素沉着。

　　2.中厚皮片0.35-0.80mm 薄中厚皮片0.37-0.50mm，厚中厚皮片0.62-0.75mm 收缩性小，柔软耐受摩擦，色素沉着轻微，功能恢复与外表均佳。

　　3.全厚皮片包括表皮及真皮的全层。柔软富有弹性，活动度大，能耐受摩擦及负重，收缩小，色泽变化小，适合面部植皮。保存真皮下血管网的全厚皮片。

　　不同厚度的皮片有不同的特点：皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩愈大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。

　　(2)适应症：

　　适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和粘膜的缺损。面颈部植皮采用全厚或厚中厚皮片;口腔内植皮一般用薄中厚皮片;有感染的肉芽创面和骨面只能采用表层皮片。

　　二、皮瓣移植

　　包括皮肤的全层及皮下组织，皮瓣必须有与机体相连的蒂或进行血管吻合，以保证皮瓣的血供和营养，使移植皮瓣成活。

　　(一)分类和特点

　　1.带蒂皮瓣

　　(1)随意皮瓣(皮肤皮瓣)无知名血管供血，长宽比1.5:1，颌面部可达2-3:1，属近位带蒂转移。

　　1)移位皮瓣又名对偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形术，是由皮肤三个切口连接成“Z”字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。两皮瓣的侧切口与中切口所形成的角度，一般以60°为常用，此时三个切口的长度应基本相等，在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到松解挛缩、恢复功能的目的，故这种皮瓣多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩;也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能;以及用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。此外尚可根据治疗的需要考虑做多个附加切口，设置成连续的多“Z”形对偶三角瓣。

　　2)滑行皮瓣又名推进皮瓣。滑行皮瓣具有一个蒂部。在接近缺损部位设计一个皮瓣，分离后，利用组织的弹性，将其滑行到缺损部位以整复创面。皮瓣设计应略大于缺损。因皮瓣形成后常略有收缩。切取皮下脂肪的厚薄，应视缺损处需要而定。

　　临床上，为了增长或缩短某一组织的长度和宽度而常用“V”、“Y”皮瓣成形术，也是属于滑行皮瓣的一种。在皮肤上作“V”形切口，分离三角形皮瓣及两侧皮下组织，利用组织的收缩性，使三角形皮瓣后退，再将切口缝为“Y”形，可以使皮肤的长度增加，宽度缩小。反之，在皮肤上作“Y”形切口，分离三角形皮瓣及对直切口两侧行潜行分离，利用组织的弹性，将三角形皮瓣向前推进，把切口缝合成“V”形，则可使皮肤的长度缩短，宽度增加。

　　3)旋转皮瓣

　　(2)轴型皮瓣(动脉皮瓣)有一对知名的血管供血和回流，不受长宽比的限制。

　　1)岛状皮瓣

　　2)隧道皮瓣

　　2.游离皮瓣将身体远处的轴形皮瓣用显微血管外科技术移动到颌面部或口腔缺损处。根据血供解剖不同，分为四种类型

　　(1)直接皮肤血管皮瓣其主要特点是，营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。这种皮瓣即典型的轴形皮瓣。腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣均属之。

　　(2)肌皮血管皮瓣也称肌皮瓣。其主要特点是通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。这种皮瓣在移植时绝不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。因此，这种皮瓣实际上是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等均为此种类型。

　　(3)动脉干网状血管皮瓣其主要特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。这种皮瓣的动脉多为体表浅的动脉主干，口径较粗，易于吻合成功，而且主干的两端均较粗，皆可供吻合，在此基础上，可成为桥梁皮瓣与其他皮瓣连接成的二级串连皮瓣。足背皮瓣以及我国创用的前臂皮瓣均属此种类型。

　　(4)肌间隔血管皮瓣其特点是动脉行走于肌间隔内，然后发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻合。这类皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条静脉伴行。上臂内、外侧皮瓣及小腿内侧皮瓣均属这种类型。

　　(二)皮瓣移植的适应症

　　(1)整复面、颊、颏部等处软组织缺损，包括肿瘤术后缺损的即刻整复。

　　(2)某些颌面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳廓等的缺损。

　　(3)封闭或覆盖深部组织(肌肉、肌腱、神经、大血管、骨等)或暴露的创面。

　　(4)整复颊、鼻部的洞穿性缺损。

　　(5)矫治颈部瘢痕挛缩。

　　(三)皮瓣移植的注意事项

　　1.带蒂皮瓣和管状皮瓣

　　(1) 术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、方法、转移后皮瓣是否扭曲等。

　　(2)画线皮瓣应稍大于缺损，以防收缩。

　　(3)切取皮瓣厚薄应一致，操作轻巧避免不必要损伤。

　　(4)充分止血，避免血肿和继发感染，局部适当加压包扎。不能压迫蒂部。

　　(5)供皮区创面直接缝合或用中厚皮片移植消灭创面。

　　(6)需断蒂者，一般术后14-21天进行。

　　2.游离皮瓣

　　(1)严格选择适应症，手术复杂费时，病人是否耐受。

　　(2)术者应熟练掌握小血管吻合技术。

　　(3)应考虑与受区色泽、质地、厚度近似，避免供区继发畸形或功能障碍。

　　(4)供、受区血管口径尽量一致。

　　(5)尽量缩短组织瓣缺血时间，受区准备好再断蒂，力争一次吻合成功。

　　(6)应有足够长的血管蒂

　　3.皮瓣移植的术后处理

　　保持室温在25度，以防血管痉挛;应用血管扩张剂和抗菌药物。头部制动以免压迫静脉回流。创口留置负压引流应合适。术后72小时内最容易发生血管危象，应严密观察皮瓣血运，注意颜色变变化、皮瓣温度、皮纹、皮瓣质地、毛细血管充盈试验、针刺出血试验。皮瓣手术后病人每半小时观察记录1次，6小时以后，每1小时观察记录1次，发现情况应及早处理。皮瓣感觉恢复首先是疼痛，最后是温度觉。

　　例题：

　　1.游离皮片越厚，则

　　A 收缩越大 B 越能耐受摩擦

　　C 色泽变化越大 D 越容易成活

　　E 质地越脆

　　2.皮瓣的组成

　　A 表皮+真皮乳头 B 表皮+真皮+皮下组织+肌肉

　　C 表皮+真皮+皮下组织 D 表皮+真皮全层

　　E 表皮+真皮+皮下组织+肌肉+骨

　　3.手术后应加压包扎的是

　　A 游离皮瓣移植术 B 中厚断层皮片移植术

　　C 皮管形成术后 D 隧道式皮瓣转移术