2017中医儿科住院医师培训常见问题

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2017中医儿科住院医师培训常见问题

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2017中医儿科住院医师培训常见问题

　　1.关于小儿体质特点、钱乙、万全、吴鞠通分别提出了哪些著名论点?

　　答：关于小儿体质特点，钱乙概括为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热。”万全概括为“阳常有余，阴常不足;肝常有余，脾常不足;心常有余，肺常不足，肾常虚。”即“三有余，四不足。”吴鞠通概括为“小儿稚阳未充，稚阴未长者也，”“易于感触，易于传变。”

　　2.近代小儿年龄分期有哪几个阶段?各阶段有何特点?

　　答：共七个阶段，即胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期。

　　胎儿期：从卵子和精子结合到小儿出生统称为胎儿期。此期，胎儿完全依靠母体生存，孕母的健康、营养、情绪、环境、疾病等对胎儿的生长发育影响极大。尤其在怀胎最初8周，是小儿生长发育十分重要的时期，如受内外因素影响，发育受阻，可导致各种先天畸形。因此，加强孕期保健和胎儿保健十分重要。

　　新生儿期：自出生后28天脐带结扎时起至生后足28天，称为新生儿期。这一时期小儿脱离母体开始独立生活，内外环境发生巨大变化，但其生理调节和适应能力不够成熟，易发生体温不升、体重下降及各种疾病如产伤、窒息、溶血、感染、先天畸形等，不仅发病率高，死亡率也高。在发达国家约占婴儿死亡率2/3，尤以第1周为高。围产期，即胎龄满28周至出生后7足天，此期易患硬肿症、败血症或肺炎，死亡率高。

　　婴儿期：出生后到满1周岁之前为婴儿期，为出生后生长发育最迅速的时期，需要摄入的热量和营养素(尤其是蛋白质)特别高，但消化和吸收功能尚不完善，喂养不当，常致腹泻与营养不良。此期内自母体获得的抗体逐渐消失，而自身免疫功能尚未成熟，易患急性传染病与感染性疾病。

　　幼儿期：1周岁后到满3周岁之前为幼儿期。生长发育速度较前减慢，尤其在体格发育方面。活动范围渐广，接触周围事物增多，智能发育较前突出，语言、思维和应人应物的能力增强，但识别危险的能力尚不足，故应注意防止意外创伤和中毒。饮食已从乳汁逐渐过渡到成人饮食，故需注意防止营养缺乏和消化紊乱。此时接触外界较广，而自身免疫力仍低，传染病发病较高。

　　学龄前期：3周岁后(第4年)到入小学(6～7岁)为学龄前期。体格发育开始减慢，达到稳步增长，而智能发育更趋完善，求知欲强，能作较复杂的动作，学会照顾自己，语言和思维能力进一步发展。学龄前期小儿防病能力有所增强，但因接触面广，仍可发生传染病，易患急性肾炎、风湿病等;因喜模仿而又无经验，故意外事故较多。

　　学龄期：从入小学起(6～7岁)到青春期(女12岁，男13岁)开始之前称学龄期。此期小儿体格生长仍稳步增长，除生殖系统外，其他器官的发育到本期未已接近成人水平。脑的形态已基本与成人相同，智能发育较前更成熟，控制、理解、分析、综合能力增强。这个时期发病率较前为低，但要注意预防近视眼和龋齿。

　　青春期：女孩从11～18岁，男孩从13～20岁为青春期。此期生殖系统迅速发育，第二性征逐渐明显。由于神经内分泌调节不稳定，易引起心理及精神方面的异常。应进行生理、心理卫生和性知识教育，培养好的道德情操，建立正确的人生观，保证青少年身心健康。

　　3.什么叫小儿生长发育?掌握小儿生长发育规律有什么意义?

　　答：一般以“生长”表示形体的增长，“发育”表示各种功能的进步，生长主要反映为量的变化，发育主要反映质的变化，二者密切相关，形与神同步发展，通常相提并论。掌握小儿生长发育规律，对于指导儿童保健，做好儿科疾病防治，具有重要意义。

　　4.试述小儿体重、身长、牙齿的正常值计算方法及意义。

　　答：1～6月：体重(kg)=出生体重(kg)+月龄×0.7(kg)

　　7～12月：体重(kg)=出生体重(kg)+6×0.7(kg)+(月龄-6)×0.4(kg)

　　2～12岁：体重(kg)=(年龄-2)×2(kg)+12(kg)=年龄×2(kg)+8(kg)

　　体重是代表体格生长、尤其是营养情况最易取得的重要指标，儿科临床给药、输液等也常按体重计算。

　　2～12岁身高粗略估计为：身高(cm)=年龄×7+70(cm)

　　身长是反映骨骼发育的重要指标之一。身长显著异常是疾病的表现。

　　6～24个月正常小儿出生后5～10个月开始出乳牙，12个月未萌出可视异常，如出牙过晚，多见于佝偻病及营养不良、甲状腺功能低下等患儿。

　　5.小儿呼吸、脉搏、血压与年龄有何关系?

　　答：各年龄小儿呼吸、脉搏数(每分钟)见表(13-1)：

　　表13-1 各年龄小儿呼吸、脉搏、血压数(每分钟)

　　年龄　　　呼吸　　　　脉搏　　　呼吸：脉搏

　　新生儿　　40～45 　120～140

　　1 ：3

　　1岁以下　30～40　　110～130　　1 ：3～4

　　2～3岁　　25～30　　100～120　　1 ：3～4

　　4～7岁　　20～25 　　80～100　　1 ：4

　　8～14岁　18～20　　70～90　　1 ：4

　　血压：年龄愈小，血压愈低。1岁以上收缩压可按年龄×2+80mmHg来计算，舒张压约为收缩压的2/3.

　　6.小儿发病的常见病因有哪些?试述小儿病理特点。

　　答：小儿病因，以外感、食伤、先天因素居多，情志、意外和其他因素亦值得注意。

　　小儿的病理特点主要表现为发病容易，传变迅速;脏气请灵，易趋康复。

　　发病容易：是指小儿容易感染病邪而发病。小儿脏腑娇嫩，对疾病的抵抗力较差，加之幼儿寒暖不能自调，乳食不会自节，故在外易为六淫所侵，在内易为饮食所伤，加上胎产禀赋因素，故小儿易于感触，容易发病，且年龄越小，发病率越高。如小儿卫外机能未固，寒温不能自调，外邪每易由表而入，侵袭肺系，所以感冒、时行病、咳嗽、肺炎等病证最为常见。脾胃为后天之本，主运化水谷，输布精微，为气血生化之源。小儿因脾常不足，运化力弱，容易引起饮食停滞，产生疳证、食积、泄泻诸症。

　　传变迅速：是指小儿在疾病过程中容易发生转化，变化多端，其主要表现为“易虚易实”、“易寒易热”。如小儿偶患感冒，可迅速转变为肺气闭塞的喘嗽证，若患儿体弱或失于治疗，瞬即又可出现正气虚衰、邪陷心阳的危候。以上说明小儿一旦患病，邪气易实，正气易虚，实证往往很快转化为虚证，或虚实并见证候。又如小儿患风寒外束的表寒证，可郁而化热，出现高热抽搐等风火相煽的热证，故有“脏腑柔弱，易寒易热”之说。

　　7.解释“稚阴稚阳”、“纯阳之体”、“脾常不足”、“肝常有余”的含义。

　　答：“稚阴稚阳”：“稚”是幼稚、幼小、不完善、不健全、不成熟的意思。“阴”是指体内精、血、津液，也包括脏腑、筋骨、脑髓、血脉等有形物质。“稚阴”指的是小儿肌肤、脏腑、筋骨、精髓、血脉、津液等皆未充实和完善。“稚阳”的“阳”指的是体内脏腑的各种生理功能活动。“稚阳”指的是脏腑功能均属幼稚不足和不稳定状态。“稚阴稚阳”说明小儿无论在物质与生理功能上，都是幼稚和不完美的。

　　“纯阳之体”：“纯阳”是指生机蓬勃，发育迅速。因为阳主升发，以阳为用，好比旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣，并非是有阳无阴或阳气偏盛。

　　“脾常不足”：脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。小儿发育迅速，生长旺盛，对营养精微需求较成人相对为多，但小儿脾胃薄弱，饮食稍增，即易引起运化功能失常，故曰“脾常不足”。

　　“肝常有余”：小儿脏腑娇嫩，感受病邪，每易邪气枭张而出现壮热，因火热炽盛，损耗真阴，筋脉失养，而出现惊搐、角弓反张等证，或因高热引动肝风而抽搐，这便是肝常有余的基本含义。

　　8.“稚阴稚阳”的表现是什么?如何正确理解“稚阴稚阳”和“纯阳之体”的关系?

　　答：小儿时期的机体柔嫩、气血未足、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点是“稚阴稚阳”的表现。这一对小儿生理特点的表述也得到了现代医学的充分证实。以呼吸系统为例，婴幼儿鼻腔短小，鼻道狭窄，鼻粘膜纤弱并富于血管，因以上这些物质基础的不足，小儿易患感冒、咳嗽、肺炎等肺系感染。

　　“纯阳之体”和“稚阴稚阳”都是古代医学家用来说明小儿生理特点的理论。“纯阳之体”是用以说明小儿时期生机蓬勃、发育迅速这一特点的，“稚阴稚阳”在理论上是纯阳学说的发展，说明小儿体质除生机蓬勃，发育迅速外，还存在脏腑娇嫩，形气未充的一面。二者都是在阴阳学说范畴内，从不同角度反映了小儿生理特点，为阐明小儿病理特点及指导临床治疗提供了理论依据。

　　9.何谓“易寒易热、易虚易实”?试举例说明之。

　　答：“易寒易热”是指在疾病的进程中，由于“稚阴未长”，故易呈阴伤阳亢，表现为热的证候;又由于“稚阳未充”，机体脆弱，尚有容易阳虚衰脱的一面，而出现阴寒之证。如在急惊风之高热抽搐、风火相煽的实热内闭的同时，可转瞬出现面色苍白、汗出肢冷、脉微细等阴盛阳衰的危候。“易虚易实”是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚，实证往往可迅速转化为虚证，或者出现虚实并见，错综复杂的证候。如婴儿泄泻，原为外感时邪或内伤乳食的实证，但常易迅速出现液脱伤阴或阴竭阳脱的危候。

　　10.儿科在具体应用四诊时有何特点?

　　答：古称儿科为“哑科”，其病自不能言，言也未足取信，且问诊资料来源于保育人员及父母，或不能准确反映病情;闻诊范围较小，有些患儿改变不甚明显;切脉由于形气未充，“脉息未辨”，寸口短小，且就诊时常啼哭叫扰，影响脉象气息，给诊断造成困难。小儿脏腑娇嫩，形气未充，病则易于反应，“有诸于内，必形诸外”，比成人显著。因此，在运用四诊时，既要四诊合参，又要注意小儿的特点，以望诊为主。

　　11.简述小儿面部望诊的五色主病特点及小儿望诊中审苗窍与脏腑的关系。

　　答：五色主病，又称五色诊，即按面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病。面呈白色，多为寒证、虚证。面呈红色，多为热证。面呈黄色，多为脾虚证或有湿浊。面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证、惊痫。面呈黑色，多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。

　　苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切，舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑有病，能在苗窍上有所反映，审察苗窍可以测知脏腑病情。

　　12.小儿望诊察口的主要内容和临床意义如何?

　　答：察口是小儿望诊中审察苗窍的主要内容之一。由于小儿在生理病理方面与成人不同，甚至某些疾病可以由口腔内特殊变化反映出来，因此为疾病的早期诊断提供了重要依据。临床察口的主要内容及意义是：如唇色淡白是气血亏虚;唇色青紫为血瘀或寒证;唇色樱红为暴泻伤阴;口唇干燥为伤阴的征象;齿龈红肿多属胃火;牙齿逾期不出多为肾气不足;咽红发热为外感风热;咽红、喉核肿大为外感风热或肺胃之火上炎;咽红有灰白假膜而不易拭去者常为白喉;口腔舌部粘膜破溃糜烂为脾胃炽热上熏;若满口白屑状如雪花为鹅口疮;若颊粘膜有白色点状物，周围红晕，为麻疹粘膜斑。

　　13.儿科闻诊包括哪些主要内容?有何临床意义?

　　答：闻诊是运用听觉和嗅觉来辅助诊断疾病的方法，闻诊包括听语言声、啼哭、咳嗽、呼吸及嗅气味等方面。

　　(1)语言声：正常小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱，为气虚;呻吟不休，多为身有不适;高声尖呼，常为剧痛所致;谵语狂言，为邪热入营，常见于温热病过程中，语声嘶哑，多为咽喉和声带疾患。

　　(2)啼哭声：正常健康小儿哭声洪亮而长，并有泪液。健康婴儿啼哭，须注意尿布潮湿和饥饿思食，饥饿哭声多绵长无力，或口作吮乳之状。若哭声尖锐，忽缓忽急，时作时止，多为腹痛所致;哭声嘶哑，呼吸不利，多为咽喉水肿所致;久病体虚及疳证，哭声延绵而低微。总之，小儿哭声以洪亮为实证，哭声微细而弱为虚证;哭声清亮和顺为佳，哭声尖锐或细弱无力为重。

　　(3)咳嗽声：咳嗽以声音畅利，痰易咯出为轻。咳声清扬而流清涕;为外感风寒;咳声重浊，痰稠色黄，为外感风热;干咳无痰，多属肺燥，或为咽炎所致;咳嗽阵作，并有回声，常为百日咳;咳声嘶哑，如犬吠声，常见于咽炎或白喉。

　　(4)呼吸声：呼吸气粗有力，多为外感热证;呼吸急促，喉间哮鸣;为痰邪壅肺，如哮喘症;呼吸急促，气粗鼻煽，每见于肺炎喘嗽;呼吸窘迫，面青不咳，常为呼吸道阻塞;呼吸低微，双呼气如哭泣声，为肺气将绝之危症，如呼吸衰竭时;乳儿呼吸稍促，用口呼吸，常为鼻塞所致。

　　(5)嗅气味：包括嗅口气和大小便的气味。口气臭秽，多属肺胃之热上蒸，浊气上升所致;口气臭腐，牙龈肿胀溃烂，则为牙疳;口气酸腐而臭，多为伤食;口气腥臭，见于血证，如齿衄时。大便秽臭，是湿热积滞;大便酸臭而稀，多为伤食;下利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。小便短赤，气味臊臭，为湿热下注;小便清长少臭，常为脾肾虚寒。

　　14.儿科问诊包括哪些主要内容?问年龄及个人史的临床意义何在?

　　答：小儿问诊主要是询问家长或保育人员，主要内容包括问年龄、问病情(即寒热、汗、头身、饮食、胸腹、二便、睡眠)、问个人史、问预防接种史、问遗传史。

　　许多儿科疾病与年龄有密切有关。如诊断脐风、胎黄、脐血、脐疮等，则见于1周内初生儿;而鹅口疮、脐突、夜啼等，又以乳婴儿为多;遗尿，则发生在3岁以上小儿。某些时行病也年龄有密切关系，小儿所患疾病的过程，基本上已接近成人、详细询问患儿的实足年龄，对诊断疾病和治疗用药都具有重要意义。

　　个人史包括生产、喂养、发育等。生产史要问清胎次、产次，是否足月、顺产或难产，有否流产，以及接生方式、出生地点、出生状况、孕期母亲的营养和健康情况等。喂养史包括喂养方式和辅助食物添加情况，是否已断奶后的情况。对年长儿还应询问饮食习惯，现在的食物种类和食欲等。发育史包括体格和智力发育，如坐、立、语、行等开始的时间，出牙和囟门闭合的时间。对已入学的小儿还应了解学习情况，以推测智力发育情况。

　　15.小儿脉诊的方法及其临床意义如何?

　　答：小儿寸口脉位较短，切脉常采用一指定三关的方法，即医者用食指或拇指同时按压寸、关、尺三部。并用轻、中、重三种不同批指力来体会脉象变化。切脉时间一般不少于1分钟。小儿脉搏次数，每因啼哭、走动等而增加，故以入睡和安静时最为准确。

　　小儿主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种基本病理脉象，以辨别疾病的表里、寒热、虚实。凡轻按即能触及为浮脉，多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚;重按才能触及的为沉脉，多见于证，沉而无力为里虚;脉搏迟缓，来去极慢，一息五六次以下为迟脉，多见于寒证，迟而有力为寒滞实证，迟而无力为虚寒;脉搏频数，来去急促，一息六七次以上为数脉，多见于热证，数而有力为实热，数而无力为虚势。此外，小儿腹痛或惊风的弦脉、心阳不足或心气受损的结代脉等，也须注意诊察。

　　16.小儿疾病治疗为何重视先证而治?

　　答：由于小儿发病容易，传变迅速，虚实虚热的变化较成人为快，故应见微知著，先证而治，挫病势于萌芽之时，挽病机于欲成未成之际。尤其是外感热病，病情发展迅速，而医者在诊察之后，病家需取药煎煮，直到汤喝下发挥药效，需一段时间，在这一段时间内，病情很可能已经变化。因此，医者应把握这种变化，揭示病情的演变规律，提前一步，在相应的征候出现之前预先落实治疗措施，先发制病，药先于证，先证而治，顿挫病势，防止传变，达到治病防变的目的。

　　17.小儿疾病治疗为何特别强调及时、正确和审慎?

　　答：由于小儿生理病理上具有脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，变化迅速的特点，因此要掌握有利时机，及时采取措施，争取主动，力求及时控制病情的发展变化，又不可用药太过，损伤正气。当病邪在表，且有外解之机时，应因势利导，引邪外达，从表而解，不可凉遏而使表邪留恋，不可发汗太过耗损未阳，也不可骤然固涩而闭邪留寇。

　　18.儿科临床治疗为何强调“中病即止”?

　　答：小儿机体柔弱，对药物反应较成人灵敏，稍拨则应，稍过则伤，故应注意用药不可太过，尤以大苦、大寒、大辛、大热和有毒攻伐之品，用之不当，机体反受其害，如大苦、大寒易于伤阳、大辛、大热易于伤阴，攻伐太过则伤中气，故儿科临床治疗要强调“中病即止”。

　　19.儿科内治用药剂量应如何掌握?

　　答：小儿用药剂量，常随年龄大小、个体差异、病情轻重，医者经验而不同。由于小儿用药一般中病即止，用药时间较短，加上给药物有浪费，所以小儿中药的用量相对较大，尤其是益气健脾、养阴补血、消食和中一类药性平和的药物，更是如此。但对一些辛热、苦寒、攻伐等药性较猛烈的药物，在应用时须予注意，如附子、乌头、大黄、巴豆、芒硝等。为方便计算，临床上可采用下列比例用药;新生儿用成人量的1/6，乳婴儿为成人量的1/3～1/2，幼儿及幼童为成人量的2/3或用成人量，学龄儿童用成人量。以上成人量系指一般用量，并非指最大用量。

　　20.儿科常用的内治法则有哪些?它们各自用于哪些主要病症?

　　答：儿科常用的内治法则有：

　　(1)疏风解表法：主要用于外邪侵袭肌表所致的表证。

　　(2)止咳平喘法：主要适用于邪郁肺经、痰阻肺络所致的咳喘。

　　(3)清热解毒法：主要用于邪热炽盛的实热证，如温热病、湿热病、斑诊、痢疾、血证等。

　　(4)凉血止血法：主要用于有出血的征候，如鼻衄、齿衄、尿血、便血、紫癜等。

　　(5)消食导滞法：主要用于小儿饮食不节、乳食内滞之证，因婴儿泄泻、积滞、疳证等。

　　(6)镇惊开窍法：主要适应于小儿抽搐、惊痫等证。

　　(7)利水消肿法：主要适用于水湿停骤、小便短少而致的水肿证。

　　(8)健脾开胃法：主要适用于脾胃虚弱、脾运功能失常所致的泄泻、疳证、厌食等症。

　　(9)培元补肾法：主要适用于小儿胎禀不足、肾气虚弱及肾不纳气之证，如解颅、五迟、五软、遗尿、哮喘等。

　　(10)活血化瘀法：主要适用于各种血瘀之证。如肺炎喘嗽等病症时，口唇青紫，肌肤有瘀斑、瘀点，以及腹痛针刺、痛有定处等。