2017年执业药师考试《药学专业知识二》考点
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营养与调节水、电解质、酸碱平衡药
本章包括临床营养(肠外营养和肠内营养)用药及水、电解质、酸碱平衡用药、维生素和矿物质用药三大类。
肠外、肠内营养支持是指通过消化道外或内的各种途径为患者提供较为全面的机体所需的各种营养物质，以期达到预防或纠正营养不良(指营养不足)、增强患者对感染创伤等应激(stress)的耐受力、减少并发症、减少费用、改善患者的临床结局(Outcome)的目的，从而使患者受益。根据其输注途径，分为肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)和肠内营养(Enteral Nutrition，EN)。
是否需要给患者肠外、肠内营养支持，是临床的具体问题。目前中华医学会肠外、肠内营养学分会推荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应证。营养风险的定义是“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以出现营养不良为终点。当评分大于等于3分时，患者有营养风险。该筛查的评分来源有三个方面：一是疾病(包括将要进行的手术)评分;二是营养状况受损评分;三是年龄评分，如70岁以上的患者对饥饿的耐受性差，更需要营养支持。
当有营养风险时(评分大于等于3分)结合临床，需要为患者制定营养支持计划。具体操作方法见“分会 ”2006和2008版的指南和规范。
肥胖患者在患病时如有需要应用肠外、肠内营养支持，目前的基本方法是：给予低热量供给(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)摄入。
但并非所有存在营养风险的患者均需接受营养支持，应结合临床进行具体分析，下列情况一般不给肠外或肠内营养支持：(1)不可治愈、无存活希望的终末期患者，考虑用水、电解质维持;(2)急诊手术患者;(3)低BMI值的特殊个体。
第一节 肠外营养药
肠外营养(PN)是经静脉途径为经胃肠道摄取和利用营养物质不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，为患者的康复或生长需求提供必要的基质。肠外营养既可作为肠内营养不足的补充，也可以作为患者唯一的营养来源。是否需要肠外营养支持，可以借助营养筛查工具，结合临床，以了解是否具有营养支持适应证。
凡有营养支持适应证的患者，如接受肠内营养不能或不足，都是肠外营养的适应证，如短肠综合征、肠外瘘等，详见分会指南和规范。
肠外营养一般应通过专门的静脉途径给予“全合一营养液”，外周静脉是首选的输注途径，如果营养液渗透压较高，或时间超过2周，推荐通过中心静脉途径[包括经外周中心静脉置管(PICC)]输注肠外营养。
肠外营养期间应定期评定脏器功能、血脂和电解质状况。长期肠外营养的并发症包括胆汁郁积、胆结石和肝功能异常。要了解肠外营养并发症的预防和处理，应参考分会的指南和规范。
一、 脂肪乳
以往认为脂肪乳剂有两个基本功能：为机体提供能量(每克脂肪提供9千卡热能)和必需脂肪酸。除此两个基本功能外，最近十年出现的ω-3脂肪乳剂可用来调节ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一种新型的脂肪乳剂。临床研究显示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善结局的作用。临床上目前将脂肪乳剂分为长链和中长链两大类。
㈠ 长链脂肪乳
长链脂肪乳剂，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以静脉注射标准的大豆油为基础的脂肪乳剂;ω-3鱼油脂肪乳注射液，是以精炼鱼油为基础的脂肪乳剂;长链脂肪乳注射液(OO)，是指橄榄油和大豆油按比例混合的脂肪乳剂。
㈡ 中/长链脂肪乳
中链及长链脂肪乳剂，包括：中/长链脂肪乳注射液(C6~24) (C8～24) ，是指物理混合的中链和长链脂肪乳剂;中/长链脂肪乳注射液(C8~24 Ve)，是指添加维生素E的物理混合的中链和长链脂肪乳剂;结构脂肪乳注射液(C6~24)，是指分子结构中混含中链和长链脂肪酸的乳剂。
二、氨基酸
氨基酸是合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。其中有8种必需氨基酸不能自身合成，必须体外补充;有些在疾病时自身合成不足，须额外供给，为条件必需氨基酸。肠外肠内营养学分会指南建议健康成人氨基酸基本需要量是一日0.8～1.0g/kg，在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要适当增加一些补充量。如无特殊代谢情况的限制，可选用所含氨基酸种类完整的平衡型氨基酸溶液。对于需要肠外营养支持的重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。
已上市的复方氨基酸注射液在临床上应用广泛。其主要组分是必需氨基酸(平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需 > 40%)，也含有非必需氨基酸。按含氨基酸种类分有3种、6种、9种、14种、 15种、17种、 18种、20种等;按含总氨基酸的浓度可分为3%～12%不等。
三、多腔袋类肠外营养药
多腔袋类肠外营养制剂能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质长期稳定不需冷藏地保存在一个容器的各腔室内，需要时可以迅速配制成 “全合一”营养液。特点为：节省混合时间，明显减少微生物和其他杂质的污染、减少医疗和护理差错的可能性。
第二节 肠内营养药
肠内营养(EN)是指需少量消化过程或不需消化过程就能吸收的营养液，通过消化道置管(或造口)或少量多次口服的方法，为患者提供所需的营养素。EN的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，除为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌移位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要意义。
EN是一种相对简便、安全、经济和有效的营养支持方法，国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。根据中华医学会肠外肠内营养学分会的指南推荐：肠内营养是首选的营养支持方法，其适应证与肠外营养相似，即需对患者进行“营养风险筛查”，有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。
肠内营养的常用于下列具体疾病：① 意识障碍及昏迷患者：如老年痴呆不能经口进食和精神失常或不愿经口进食的患者。②吞咽困难和失去咀嚼能力的患者。③严重创伤、大面积烧伤、多发性骨折及各种原因所致的严重感染等患者。④适宜用肠内营养的胃肠道瘘患者。⑤适宜用肠内营养的溃疡性结肠炎及克罗恩病患者。⑥消化吸收不良患者，如慢性胰腺功能不全及短肠综合征的患者。⑦营养不良(营养不足)的患者，如恶性肿瘤或慢性消耗性疾病。⑧器官衰竭患者，如心力衰竭、肝功能衰竭、胃肠功能衰竭、肾功能衰竭及多器官衰竭等。对这类患者的肠内营养支持应慎重。⑨特殊患者营养支持，如有并发症的糖尿病、急性放射病、器官移植等。⑩家庭肠内营养支持患者。
接受完全肠内营养支持的患者，指南推荐首选管饲的方法，其中鼻胃(肠)管适用于短期喂养(2～3周)的患者，但需注意预防吸入性肺炎;空肠造口适用于接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者;非腹部手术患者，若需接受较长时间(2～3周以上)的肠内营养，如严重头外伤，经皮内镜下胃造口(PEG)是首选的管饲途径。EN输注泵的使用有利于控制滴速、控制血糖和减少消化道不适症状。
肠内营养剂从临床使用的角度可以分为通用型肠内营养剂和疾病特异型肠内营养剂(又称疾病适用型营养剂)。
肠内营养制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型(前两类也称为成分型)、整蛋白型(也称为非成分型)。此外，尚有组件型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链(LCT)及中长链脂肪(MCT/LCT)制剂组件、维生素制剂组件和ω-3脂肪酸组件等。
氨基酸型肠内营养制剂主要为低脂的粉剂，可减少对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激。短肽型肠内营养制剂所含的蛋白质为蛋白水解物，营养液中的短肽可经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。整蛋白型肠内营养制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收。疾病特异型(又称疾病适用型)肠内营养剂目前临床有糖尿病型(如TPF-D)、肿瘤适用型(如TPF-T)、高能量高蛋白型(如TP-HE)、免疫增强型和肺病型(如Ⅱ-TP)等。
选择肠内营养时应考虑以下因素: ① 患者的年龄。② 胃肠道功能。③ 脂肪吸收状况：对于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于中长链脂肪酸的代谢特点，以中链三酰甘油代替长链三酰甘油为宜。④ 糖的耐受情况：有些患者糖耐量降低或不能耐受乳糖。⑤ 患者疾病情况：对于有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相应的组件式肠内营养，以避免出现代谢并发症。
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