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2017年外科主治医师要点知识：颅高压与颅脑损伤
颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。以下是百分网小编带来的详细内容，欢迎参考查看。
1、 cushing response
2、 secondary brain injury
3、 正常成人颅内压(intracranial pressure,ICP)为80-180mm 水柱，持续在200mm水柱称为颅内压增高
4、 体积压力反应(volume-pressure response,VPR)颅内压力与体积之间的关系不是线性关系。如果当颅内出现占位性病变的时候，随着病变的缓慢发展，可以长时间不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，病情将迅速发展。如原有的颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿范围之内，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。
5、 成人和颅缝闭合的儿童的颅腔容积是固定的，约为1400-1500ml,颅内允许增加的临界容积约为5%(70ml)
6、 颅内压增高的后果：
1) 脑血流量降低(CBF)=(MAP-ICP)/CVR ，CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/CVR。MAP：平均动脉压;ICP：颅内压;CVR：脑灌注压
2) 脑移位和脑疝
3) 脑水肿：血管源性，细胞中毒性
4) 库欣反应：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高，心跳脉搏缓慢，呼吸节律紊乱，体温升高等各项生命体征发生变化。
5) 胃肠功能紊乱和消化道出血
6) 神经源性肺水肿
7、 颅内压增高的临床表现：头痛(随颅内压增高进行性加重，胀痛和撕裂痛多见)， 呕吐(喷射性)，视神经乳头水肿(乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，长期存在可引起视神经继发性萎缩)此为“三主征”。此外，还有意识障碍和生命体征的变化(血压升高，脉搏徐缓，呼吸不规则，体温升高)
8、 CT是颅内占位病变首选的辅助检查手段
9、 颅内压增高的治疗原则：
1) 一般处理：密切观察神智、瞳孔，呼吸脉搏血压。给予补液，疏通大便，(气管切开)，吸氧。
2) 病因治疗：占位的，首先考虑病变切除;脑积水的，行脑脊液分流术(分流至腹腔，蛛网膜下腔，心房)
5) 冬眠低温疗法或亚低温疗法
6) 脑脊液体外引流
10、 脑疝(brain henia): 当颅内某分腔占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征。
11、 脑疝的分类：
1) 小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)：颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推至幕下。
2) 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)：小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。
3) 大脑镰下疝(扣带回疝)：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔
12、 小脑幕切迹疝的临床表现特点：瞳孔变小，对光反射迟钝(动眼神经受刺激);瞳孔逐渐散大，对光直接反射间接反射均消失(动眼神经麻痹)，患侧上睑下垂，眼球外斜;双侧瞳孔散大，对光反射消失(动眼神经核功能丧失)。病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。
13、 枕骨大孔疝的临床表现特点：颈项强直，强迫头位;生命体征紊乱出现较早，可早期突发呼吸骤停而死亡(延髓的呼吸中枢受损严重，呼吸深慢)
14、 侧脑室体外引流式临床上常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。(处理脑疝)
15、 头皮血肿可分为：皮下血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿。(头皮由表及里：皮层，皮下层，帽状腱膜层，帽状腱膜下层，颅骨膜，颅板)
16、 线形骨折可分为颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折。
17、 颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑(“熊猫眼”征)，可合并脑脊液鼻漏，嗅神经或视神经损伤。
18、 颅中窝骨折：可有脑脊液鼻漏，耳漏，动静脉瘘致搏动性突眼，及颅内杂音。
19、 颅后窝骨折：乳突部皮下淤血斑(Battle 征)
20、 颅底骨折的诊断和定位，主要依靠临床表现确定。有脑脊液漏存在时，属于开放性颅脑损伤。X片刻显示颅内积气。
21、 颅骨骨折本身无需特别治疗，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽，打喷嚏和擤涕，给予抗生素。多数漏口会在伤后1-2周自行愈合，超过一个月未停止漏液者，考虑手术修补硬脑膜。
22、 凹陷性骨折的手术适应症包括：
1) 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。中线结构移位，有脑疝可能者，应急诊开颅去骨瓣减压。
2) 骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等。
3) 非功能区域的小面积凹陷骨折，无颅内压升高，深度超过1cm，择期手术。
4) 位于大静脉窦处的，未引起神经体征或颅内压升高时不宜手术
5) 开放性骨折的碎骨片须全部取除修复破裂的硬脑膜。
23、 按伤后脑组织与外界是否相通(硬脑膜是否完整)，分为开放性、闭合性脑损伤。
24、 冲击伤(impact lesion):受力侧的脑损伤。对冲伤(contre-coup lesion):受力侧对侧的脑损伤。最易发生对冲伤的部位：额叶、颞叶、及其底面。
25、 原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤。其症状和体征在受伤当时即可出新，并且不再加重。无需开颅手术。
继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(继发于脑挫裂伤)、颅内血肿(因颅骨、硬脑膜或脑出血形成)。症状和体征是在伤后一段时间进行性加重。
26、 脑震荡(cerebral concussion):
1) 不超过半小时的意识障碍。
2) 有逆行性遗忘(Retrograde amnesia)：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。
3) 神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。
27、 弥散性轴突损伤：
1) 惯性力所致，脑白质广泛性轴突损伤。
2) 受伤当时立即出现较长时间的昏迷
3) CT扫描可见有多个点状或小片状出血灶
28、 颅内血肿分为 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。72小时内为急性，超过三周为慢性，中间为亚急性。
29、 硬脑膜外血肿，出血来源以脑膜中动脉最常见，常发生于颞区：
1) 外伤史
2) 意识障碍：中间清醒期：最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚的时间，多数为数小时或稍长，甚少超过24小时;没有中间清醒期者，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重;也可以是持续进行性加重的意识障碍。
3) 患侧瞳孔先缩小，对光反应迟钝，而后进行性扩大，对光反应消失、上睑下垂，对侧瞳孔随之扩大。
4) CT检查可见颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影
30、 急性硬脑膜下血肿，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极，颞极及其底面。CT检查发现颅骨内板与脑表面之间出现新月形或半月形影。
31、 慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。多是上矢状窦的静脉撕裂出血。大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。早期包膜较薄，及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈。临床表现包括：慢性颅高压症状;血肿压迫所致的局灶症状和体征(轻偏瘫，失语，局限性癫痫);脑萎缩、脑供血不足的症状(智力障碍，精神失常，记忆力减退)。CT检查颅骨内板下低密度新月形、半月形、双凸镜形影像。
32、 意识传统的分级：意识清楚，意识模糊，浅昏迷(半昏迷)，昏迷，深昏迷。意识模糊尚保留呼之能应或能睁眼的最低限度的合作。浅昏迷对言语无反应，对痛觉敏感。昏迷对痛觉反应迟钝。
33、 Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 | E | 言语反应 | V | 运动反应 | M |
能自行睁眼 | 4 | 能对答，定向正确 | 5 | 能按吩咐完成动作 | 6 |
呼之能睁眼 | 3 | 能对答，定向有误 | 4 | 刺痛能定位 | 5 |
刺痛能睁眼 | 2 | 胡言乱语，不能对答 | 3 | 刺痛肢体能回缩，定位不准 | 4 |
不能睁眼 | 1 | 仅能发音，无语言 | 2 | 刺痛双上肢过度屈曲 | 3 |
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| 不能发音 | 1 | 刺痛四肢过度伸展 | 2 |
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| 刺痛时四肢松弛，无动作 | 1 |
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