2017年临检基础专业备考知识：浆膜腔积液部分
人体的胸腔、腹腔、心包腔等统称为浆膜腔。在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用。正常人浆膜内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收。
【正常值】
胸腔液<20ml，腹腔液<50ml，心包腔液约为10-30ml，关节腔液0.1-0.2ml。
浆膜腔积液：当浆膜有炎症、循环障碍，恶性肿瘤等病变时，浆膜腔液生成增多并积聚在浆膜腔内,其性质也发生变化，此时称为~。
漏出液：一般为非炎症性积液，在正常情况下，组织液不断被重吸收，液体在毛细血管内外移动的方向取决于四个因素：
1、毛细血管血压;2、组织液胶体渗透压;3、血浆胶渗压;4、组织液静水压;
有效滤过压=( 毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶渗压+组织液静水压)
则漏出液的形成原因：
1、毛细血管血压升高;2、血管内胶体渗透压下降;3、淋巴回流受阻;4、水、钠储留：
渗出液：多为炎症性积液，炎症时由于病原微生物的毒素，缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，致使液体、血管内大分子物质(如白蛋白、球蛋白、纤维蛋白等)和各种细胞成分等从血管内渗出到血管外和组织间隙及浆膜腔，形成积液。形成原因见下：
1、感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。
2、恶性肿瘤：产生血管活性物质，使浆膜毛细血管通透性增加
3、其他：如外伤、化学性刺激(血液、尿液、胆汁和胃液)、风湿性疾病等也可引起积液。
标本的采集
一般由临床医生行浆膜腔穿刺术获得;采集标本分4管留取，
第1管细菌学;第2管化学和免疫学;第3管细胞学，第4管观察凝固现象。
常规及细胞学检查宜用EDTA-K2抗凝，化学检查肝素抗凝。
注意：送检和检测必须及时;如不能检查应该加无水乙醇放置于冰箱保存。
浆膜腔积液的颜色
正常胸腔液、腹腔液和心包腔液为清亮、淡黄色的液体，病理情况下可出现不同的颜色变化。一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。
【异常颜色和临床意义】
①红色：为血性。可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致。②脓性淡黄色：化脓性感染乳白色：由化脓性感染时大量白细胞和细菌、胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜液或含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜液所致。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致。③绿色：由铜绿假单胞菌感染所致; 棕色：多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致;④黄色或淡黄色：可见于各种原因的黄疸;⑤黑色：由曲霉菌感染引起;⑥草黄色：多见于尿毒症引起的心包积液。
浆膜腔积液的量
正常胸腔、腹腔和心包腔内均有少量的液体，但在病理情况下，液体增多，其增多的程度与病变部位和病情严重程度有关。可以从几毫升—数千毫升不等。
透明度(清澈、微浑、浑浊)
正常胸腔液、腹腔液和心包腔液为清晰透明的液体。积液的透明度常与其所含的细胞、细菌、蛋白质等程度有关。
渗出液呈不同程度的混浊，乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊;漏出液一般清晰透明。
凝固性
漏出液一般不凝固，渗出液往往可以自行凝固或有凝块出现。
原因：纤维蛋白原作用，渗出液中含有纤溶酶时可降解纤维蛋白。
比重
取决于蛋白质含量，漏出液小于1.015，渗出液大于1.018。
浆膜腔积液的pH
隔绝空气，及时送检
漏出液：7.455-7.465;渗出液：6.87-7.39
【临床意义】
1、胸腔积液：pH<7.4，炎性积液;pH<7.3，伴有葡萄糖减低，提示有并发症;pH小于6.0，多由于胃液进入胸腔，见于食管破裂，严重脓胸。
2、腹腔积液：伴有感染时，细菌代谢产生的酸性物质增多，使pH减低。pH小于7.3对自发性细菌性腹膜炎诊断的灵敏度和特异性均为90%。
3、心包腔积液：明显减低可见于风湿性、结核性、化脓性、恶性肿瘤性、尿毒症性心包炎等，其中以恶性肿瘤性、结核性积液减低较明显。
蛋白质检查
1、定性-李瓦他(Rivalta)试验
浆膜上皮细胞在炎症刺激下粘蛋白分泌增加。稀醋酸中滴加胸腹水，看有无蛋白沉淀出现。
阴性：清晰,不呈现雾状;阳性：出现白色雾状, 下沉到管底不消失。
30g/L以下阴性，40g/L以上阳性，二者之间约80%阳性。
2、定量-双缩脲法测定蛋白
总蛋白、球蛋白、纤维蛋白等，
渗出液大于30g/L， 漏出液小于25g/L。
近年来认为，积液/血清蛋白质的比值则更为准确。一般，比值大于0.5为渗出液，小于0.5为漏出液。胸水一般用此鉴别。而腹水则一般用血清-腹水清蛋白梯度(SAAG)来鉴别。门静脉高压在门静脉血管和腹水之间形成的'压差是最基本的原因之一。
SAAG=血清白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度(g/L)
①、SAAG≥11g/L，多为门静脉高压，为漏出液。
②、SAAG<11g/L则没有门静脉高压，多为渗出液。精确度97%。
葡萄糖测定
漏出液中葡萄糖含量与血糖含量近似，为3.9-6.1mmol/L，
渗出液中的葡萄糖可被某些细菌分解而减少，化脓性胸膜炎病人胸腔积液中葡萄糖含量减少明显，常低于1.12mmol/L;结核性胸膜炎的病人积液中葡萄糖含量也明显减少，约半数病例可低于3.30mol/L;癌性胸腔积液中葡萄糖含降低量不明显，但当癌细胞广泛浸润胸膜时，胸腔积液中葡萄糖含可降低至1.68-3.30mmol/L。
乳酸脱氢酶 (LD)：是糖酵解过程中重要的酶。LD活性测定主要用于鉴别积液的性质。当积液LD大于200，积液LD/血清LD比值大于0.6时，则为渗出液。
在渗出液中，化脓性积液的LD活性增高最明显，其次是癌性积液，结核性略高于正常。
腺苷脱氨酶 (ADA)： 是一种核苷酸氨基水解酶，主要存在于红细胞和T淋巴细胞内。
一般在结核性积液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。结核性积液ADA活性常>40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99%，
溶菌酶：主要在单核、粒细胞、上皮细胞中，在淋巴、肿瘤中无。
结核性积液中溶菌酶含量多超过30mg/L，且积液与血清溶菌酶比值大于1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。
对鉴别良、恶性积液、结核性与其他性质积液有重要价值。
浆膜腔积液细胞计数(显微镜检查)
计数时把全部有核细胞，包括间皮细胞，都列入细胞计数中。
恶性肿瘤引起的积液中血性者占50%-85%。当积液中红细胞大于0.1×10^12/L时应考虑恶性肿瘤、肺栓塞、穿刺损失、创伤等所致。
1、细胞总数检查：清亮或微混的标本，可直接计数。如果标本中细胞数量过多，用生理盐水或红细胞稀释液稀释标本后计数。
2、白细胞计数：可采用直接计数法。如果白细胞过多，可用白细胞稀释液稀释后计数白细胞。
3、白细胞分类计数：白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态和细胞核的形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。
【参考值】
1、漏出液中的白细胞数不超过100×10^6/L， 主要为间皮细胞及淋巴细胞。
2、渗出液的白细胞数多超过500×10^6/L。
【临床意义】
①中性粒细胞为主：多见于急性化脓性感染或结核性感染早期;②淋巴细胞为主：见于各种慢性感染结核性、梅毒性;③嗜酸性粒细胞增多：常见于过敏性疾病或寄生虫病 ④肿瘤细胞：检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据。
①间皮细胞：胞浆丰富，呈淡蓝色，含有少数空泡，核仁较大有1-3个，均为紫色，核大，位于中心或偏位，细胞偏大，约15-30um，圆形或椭圆形，在渗出液中形态可能很不规则，幼稚型者可能不见核仁，有时甚至与恶性细胞难以区分。②组织细胞：一般较白细胞略大，直径一般不超过16um，细胞染色较淡，核呈肾形或不规则形，偏位，核致密，胞浆多呈泡沫状。见于淤血，恶性肿瘤等。③浆细胞：胞浆呈泡沫状蓝色，核呈车辐状，见于增生性骨髓瘤。
肿瘤标志物检查
1、癌胚抗原(CEA)：是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20ug/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。
【酶联免疫参考值】：3.2±0.77ug/L，>5ug/L为异常。癌性胸、腹腔积液时CEA多>5ug/L，良性积液时多<5ug/L
2、甲胎蛋白(AFP)：腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。腹水中AFP>25ug/L时对诊断原发性肝癌是有价值的。
3、CA125：腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标，其敏感性为85%，特异性可达95%。
如标本通过一般检查已经肯定为漏出液，则无须细菌检测，如已经肯定为渗出液，则应做细菌检测。
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