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2017年神经外科学主治医师考试手术指导：脊髓损伤
随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。
【 病史采集 】
1.外伤情况：明确受伤机理、暴力类型和作用部位，患者受伤时的体位和姿势。
2.脊髓损伤症状：肢体运动和感觉障碍的类型和程度，是伤后立即出现，还是逐渐出现，与伤员搬运过程有无关系。
3.有无颅脑、内脏等合并伤。
4.伤后抢救治疗及效果。
5.既往有无脊柱外伤、畸形和炎症病史，有无脊柱、椎间盘退行性病变。
【 体格检查 】
1.一般检查：有无休克、呼吸困难和生命体征变化。开放性火器伤是否合并颈、胸、腹的大血管损伤和内脏损伤。
2.局部检查：脊柱受伤部位有无肿胀、压痛、移位、畸形。开放创口部位、形状,有无脊髓组织外溢和脑脊液外漏，创口内有无异物残留。
3.神经系统检查：包括运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能等。
【 辅助检查 】
1.脊柱X线摄片：应常规摄正侧位片，必要时加拍双侧斜位片。第1～2颈椎应摄张口位片。明确脊柱骨折的类型、部位;椎体压缩、移位程度;有无骨片突入椎管;有无椎间隙狭窄等改变。
2.脊柱CT和MRI检查：可清楚显示脊柱骨折和脊髓损伤情况。
3.腰椎穿刺：常规脑脊液检查有无出血;Queckenstedt压颈试验判断椎管是否受阻;碘造影显示受阻部位、程度和类型。
4.体感诱发电位检查：有助判断脊髓损伤程度，评估脊髓功能的恢复。
【 诊 断 】
1.脊柱外伤病史。
2.伤后立即或逐渐出现肢体瘫痪，受伤平面以下皮肤感觉障碍及尿潴留等。
3.脊柱受伤处软组织局部肿胀、压痛和畸形。开放创口可见脊髓组织或脑脊液外溢。
4.神经系统检查提示脊髓功能损害。对脊髓休克期患者，可通过H反射试验、体感诱发电位、前庭脊髓束传导试验来判断脊髓功能丧失是暂时性生理阻断抑或是解剖结构中断。
5.脊柱X线摄片、CT和MRI检查可显示脊柱有3～4级骨折脱位或椎体压缩和脊髓损伤(见附表)。X线脊柱骨折程度与脊髓损伤的关系
6.腰穿脑脊液血性，Queckenstedt压颈试验提示椎管梗阻。
【 治疗原则 】
1.急诊处理，休克者应立即抗休克治疗，病人搬运时应防止因脊柱扭曲或过伸过屈而加重脊髓损伤，尿潴留应留置导尿。
2.手术治疗
适应证：
(1) 开放性脊髓损伤。
(2) X线摄片显示脊柱骨折脱位,椎管狭窄或有碎骨片。
(3) 神经损害症状呈进行性加重。
(4) 检查显示椎管梗阻，经非手术治疗无效。
(5) 损伤位于脊髓颈膨大或圆锥马尾，应早期手术探查。
(6) 对不能肯定的脊髓完全性损伤可做手术探查。
手术方法：
(1) 开放创口清创术,清除压迫脊髓的碎骨片、异物、血块和突出的椎间盘，促使伤口一期愈合。
(2) 椎板减压术，常用于胸腰段脊柱脊髓损伤，尤其伴有椎体后结构骨折脱位者。术中避免牵拉脊髓和电灼脊髓血管，对已有脊髓中央灰质出血坏死者，应行脊髓背部切开，大量冰盐水冲洗，有助于保留脊髓神经功能。但此法只在外伤后6小时内有效。
(3) 脊柱前方或侧方入路减压术，对脊髓前方的椎体骨折和椎间盘突出者，能有效达到减压、复位和内固定的目的。
3. 非手术治疗
(1) 脊柱骨折的牵引复位及固定。
(2) 药物治疗,包括脱水剂、激素、内源性损伤因素拮抗剂(如利血平、纳洛酮、左旋多巴等)。
(3) 高压氧治疗。
(4) 康复治疗:包括体疗、理疗及功能锻炼。
【 疗效标准 】
1.治愈：神经功能完全恢复，能恢复正常生活和工作。
2.好转：遗留部分神经功能缺失症状，生活基本自理。
3.未愈：神经功能无恢复，生活不能自理或需借助轮椅等工具。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准，或神经系统损害症状经治疗无进一步好转但病情稳定者。
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