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2016年卫生资格《初级护士》复习讲义
下面是小编整理的2016年卫生资格《初级护士》复习讲义，提供给大家复习备考。
医疗和护理文件的书写
(一) 医疗和护理文件的重要性
① 提供病人的信息资料，为医护人员进行正确诊断、抉择治疗和护理提供了科学依据。② 完整的病案资料提供了教学与科研的最好教材和原始材料。③ 提供法律依据。④ 对医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质提供评价依据。
(二) 医疗和护理文件的书写要求
① 必须及时、准确、完整，医用术语应用确切，内容简明扼要。② 字体清楚、端正，不得涂改与剪贴。③ 眉栏、页码填写完整，各项记录必须有完整日期及时间，记录者签全名，以明确职责。④ 实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应及时审查修改并签名。⑤ 分别使用红、蓝钢笔书写。
(三) 医疗和护理文件的保管要求
① 医疗机构应当严格病历管理，各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。② 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。③ 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自携带各种医疗与护理文件出病区。因科研、教学需要查阅病历的，阅后应当立即归还，不得泄露病人隐私。④ 病人出院或死亡后的病案整理后交病案室长期保管，病区交班报告和医嘱本由本病区按卫生行政部门规定的保存期限保管。⑤ 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及保险机构，应根据有关证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制。并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
尸体护理
(一) 目的
① 维护良好的尸体外观，易于辨认。② 安慰家属，减轻哀痛。
(二) 操作方法
1. 操作前准备① 治疗盘内备衣裤、尸单、血管钳、剪刀、尸体识别卡3张、别针3枚、不脱脂棉适量、梳子、绷带、松节油等。② 擦洗用具、屏风。③ 有伤口者准备敷料，必要时备隔离衣和手套。
2. 操作步骤① 洗手、戴口罩，填写尸体识别卡，备齐用物携至床旁，屏风遮挡。② 劝导家属，请家属暂离病房。③ 撤去一切治疗用物;将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，留一大单遮盖尸体。④ 洗脸，有义齿者代为装上，闭合口眼。若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻揉下颌或用四头带托起下颌。⑤ 用血管钳将棉花垫塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道;擦净全身，更衣梳发。用松节油擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流管应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎。⑥ 穿上尸衣裤，将1张尸体识别卡系在尸体右手腕部，用尸单包裹尸体，尸单上、下两角遮盖头部和脚，再用两角将尸体包严，用绷带在胸部、腰部、踝部固定牢固，将第2张尸体识别卡缚在尸体胸前的尸单上。⑦ 移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第3张尸体识别卡放尸屉外面。⑧ 处理床单位。⑨ 填写死亡通知单，完成各项记录，整理病历、归档，按出院手续办理结账。⑩ 整理病人遗物交家属。
(三) 注意事项
① 尸体护理应在死亡后尽快进行，以防尸体僵硬。② 维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于自然体位。③ 作尸体护理时，态度严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。
特别护理记录单的书写
用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。
1. 记录内容扼要记录病人一日内的各种情况，包括生命征、用药情况、出入液量、病情动态、各种治疗、护理及其效果。
2. 记录方法① 用蓝钢笔填写眉栏各项。② 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。③ 及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量。计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入液量时，除填写量外，还应将颜色、形状记录于病情栏内。④ 每12小时或24小时就病人的总入液量、总出液量、病情、治疗护理作小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写。⑤ 病人出院或死亡后应归入病案保存。
医嘱单的书写
1. 医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物(注明剂量、用法及时间)、各种检查、治疗、术前准备和医师、护士的签名。
2. 医嘱的种类
(1) 长期医嘱： 指自医师开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行到医嘱停止。
(2) 临时医嘱： 指有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次，有的需在限定时间内执行。
(3) 备用医嘱： ① 长期备用医嘱： 有效时间在24小时以上;必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医师注明停止时间方为失效。② 临时备用医嘱仅在医师开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。
3. 医嘱的处理原则： 先执行后转抄，先急后缓，先临时后长期，医嘱执行者签全名。
(1) 临时医嘱： 医师开写在临时医嘱栏内。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本。会诊、手术、检验、等各种申请单应及时转送到有关科室。
(2) 长期医嘱： 医师开写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单等)，在执行栏内注明时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间。
(3) 停止医嘱： 先护士在相应的执行单或各种卡片上注销，然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间，最后签全名。
(4) 备用医嘱： ① 长期备用医嘱： 写在长期医嘱栏内，护士将长期备用医嘱抄写在交班本上，在执行栏内注明时间并签全名。每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，供下一班参考。每次执行前须先了解上次的执行时间。② 临时备用医嘱： 写在临时医嘱栏内，护士将临时备用医嘱抄在特殊交班本上，在执行栏内注明时间并签全名。待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。
4. 重整医嘱医嘱调整项目较多，或长期医嘱超过三页应重整。重整医嘱时，在原医嘱下画一红横线，在红线下正中用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于线下。抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名。凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔画一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”或“手术医嘱”或“分娩医嘱”，如有空格应用红笔从左到右顶格画一斜线，然后重新开写医嘱，核对后签名。
5. 注意事项① 医嘱必须经医师签名后才有效。护士一般不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补开医嘱。② 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。③ 医嘱单上的内容若有错误或医嘱不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医师在该项医嘱的栏内用红笔“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。④ 医嘱应每班小查对，每周大查对一次，并签上查对时间和查对者姓名。⑤ 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。⑥ 若有条件，尽量采用医嘱电脑化，电脑处理医嘱，准确、安全，避免因医嘱的转抄、字迹不清、查对不严密等造成的差错。
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