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2018外科主治医师手术指导复习
外科主治医师考试科目设置：考试共分“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等4个科目，均采用人机对话的方式进行考试。下面是应届毕业生小编为大家搜索整理的2018外科主治医师手术指导复习，希望对大家有所帮助。
外科手术指导：胸前外侧切口
【名称】胸前外侧切口(Anteriorlateral Thoracotomy)
【概述】1.优点患者仰卧位，影响心肺功能较小;便于麻醉观察和意外处理;肺门距体表较近，利于肺门结构的解剖和处理;切开胸壁肌肉较少，术后疼痛及运动受限较轻。
2.缺点对后纵隔及下肺叶显露较差。国家医考网论坛bbs.guojiayikao.com
【适应证】前纵隔肿瘤切除，肺上中叶切除，食管切除及某些心脏手术可用这种切口。
【手术步骤】患者仰卧，术侧胸部垫高30°～45°，其上肢弯曲并悬吊于麻醉头架上。北京张博士医考中心 搜集整理切口在乳房下，自胸骨缘沿第4或第5肋间呈弧形弯向腋中线，将胸大肌、胸小肌、前锯肌、部分背阔肌沿皮肤切口切断。进胸采用肋间途径，注意靠近胸骨处勿伤及胸廓内血管，有扩大切口需要时，可将其结扎、切断。如显露仍不满意，可将第4或第5，甚至第3 肋软骨切断。必要时将切口向健侧延长，结扎、切断对侧胸廓内血管，横断胸骨体。手术结束，插入胸腔闭式引流管，然后像后外侧切口一样关胸。只是切口前端肋骨难以严密对合，要多层缝合肌肉和软组织，以防局部伤口裂开。
外科手术指导：腋切口
【名称】腋切口(Axillary Thoracotomy)
【概述】1.优点切口小，不切断胸壁肌肉，操作迅速，特别适合于心肺功能不好的患者。如须扩大暴露，切口易于延伸。另外，切口藏在腋下，不影响美容。
2.缺点主要缺点是暴露局限于胸腔上半部。另外，可引起肋间臂神经及胸长神经损伤。
【适应证】第1肋骨切除术，肺尖部肺大泡切除及胸膜固定术，北京张博士医考中心 搜集整理交感神经切除术和肺癌分期手术均可采用腋切口。
【手术步骤】患者侧卧位，术侧上肢垫包，肘部弯曲，并向上方旋转，然后固于头架上。切口准备范围要大，以便必要时延长。沿腋毛区下缘，平第3肋骨做弧形切口，或由腋中线第3肋骨水平向下垂直做切口。切开皮肤，皮下组织，到达胸壁肌肉层。向后牵拉背阔肌，向前牵拉胸大肌，顺肌纤维走行劈开前锯肌，露出骨性胸壁，通常经第3肋间进胸。肋间臂神经发源于第2肋间，因此通过该神经就能辨认第2或第3肋间。关胸时重新闭合肋骨，皮下组织和皮肤，非常快捷
外科手术指导：自发性气胸的胸腔穿刺术
【名称】自发性气胸的胸腔穿刺术(Thoracocentesis of Spontaneous Pneumothorax)
【概述】自发性气胸的治疗措施应注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可能性。
图1 自发性气胸治疗决策程序
如果肺泡和胸膜腔间交通闭合，胸膜腔中的气体将被吸收。Kircher 和Swartzel认为自行吸收的速度约为每24h吸收单则胸腔容量的1.25%;若气胸占据胸腔15%，完全吸收则需要12d.所以，气胸占据单侧胸腔容量小于15%，并且临床症状又不明显的患者可以不进行特别处理。
【适应证】(1)单侧或双侧气胸、液气胸，可起到排气排液或减压的作用。
(2)疑有胸内感染或肿瘤者，用于注射药物治疗或抽取标本检验。
【术前准备】(1)选择适当的穿刺点，穿刺空针、局麻药物及常备用品。
(2)患者取平卧位、半卧位或坐立位，选患侧锁骨中线稍外方第1或第2肋间、腋中线第5肋间或脊柱旁第2后肋间隙(胸腔顶部液气胸)。
【手术步骤】(1)局部消毒铺洞巾，用2%利多卡因在选定的穿刺点做局部麻醉。
(2)穿刺针沿下一肋骨上缘缓慢刺入，穿透壁层胸膜时可感到针头抵抗突然消失，即可抽气。国家医考网论坛bbs.guojiayikao.com
(3)穿刺针头进入胸膜腔不宜超过0.5cm，以免刺伤膨胀的肺组织，必要时用血管钳钳夹固定。北京张博士医考中心 搜集整理经脊柱旁第2后肋间隙抽胸腔顶部液、气胸时，患者取坐立位，患侧手平放在对侧肩部(使穿刺侧肩胛骨外展)，术者在患者后方，局部麻醉以后，采用9号或12号长穿刺针，经棘突与肩胛骨上角连线之中点缓慢刺入，可进入胸膜腔顶部，抽取胸膜腔顶部气体和液体。
(4)当针筒抽满以后，用血管钳钳夹胶管，拔下针筒排液、排气，以免空气吸入;若有大量气体抽出且难以抽尽或胸腔压力较高，应改做胸腔闭式引流。
外科手术指导：脓胸的胸廓成形术
【名称】脓胸的胸廓成形术(Thoracoplasty of Empyema)
【概述】胸廓成形术是切除部分肋骨，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。由于胸膜外胸廓成形术不去除壁层胸膜纤维板，常常不能彻底消灭脓腔而使手术失败，已经很少采用。目前治疗慢性脓胸采用的是胸膜内胸廓成形术。
【适应证】胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核、支气管扩张以及有支气管胸膜瘘的患者。国家医考网论坛bbs.guojiayikao.com
【手术步骤】手术要求切除脓腔范围为上下各一根肋骨，长度超过脓腔范围2～3cm.如果脓腔大，北京张博士医考中心 搜集整理手术可分期进行，第一次手术只切除第2～6肋骨，第二次手术时再切除第7～10肋骨，以免一次手术创伤过大，患者术后难以恢复。
外科手术指导：股骨干骨折髓内钉固定术
股骨干骨折髓内钉固定术：
适应症
一、成人股骨干横形或短斜形闭合性骨折，骨折部位距关节8厘米以上者;或开放性骨折经及时的清创处理，全身情况较好者(儿童股骨干骨折禁用)。
二、股骨干骨折畸形愈合，影响肢体功能者。
三、股骨干骨折不连接者，与植骨术同时进行。
术前准备
一、拍X线照片复查，选择髓内钉。
二、新鲜骨折的伤肢，应放在勃郎氏支架上，进行皮肤牵引3—5天，减少伤员痛苦，防止伤肢短缩。
手术步骤
1.仰卧位，伤侧臀部垫高，伤肢放在屈曲内收位。以近侧骨折端为标志，作大腿外侧纵切口，长约12厘米。切口在骨折近侧略短，远侧略长。切开皮肤、 皮下组织和阔筋膜，分开股外侧肌，显露骨折端，清除积血(或肉芽组织)。北京张博士医考中心整理尽量少剥离或不剥离骨膜。显露范围要便于检查和复位。
2.将准备好的髓内钉，插向较细一侧的髓腔内，试测髓内钉的粗细是否合适。若无合适的髓内钉，或都较粗时，用持骨钳固定骨折端，并用与髓内钉粗细相同的钻头扩大髓腔，以防发生髓内钉打不进拔不出的困难。
3.从近侧骨折断端打入导针，使导针尖端从大粗隆顶部穿到皮下，并在穿出部作纵行小切口，使导针尖端露于皮外。
4.用持骨钳固定近侧骨折端，将髓内钉套在导针上，插到骨质。为适应股骨的生理弧度，髓内钉的拔钉眼应面向后侧。然后一面打人髓内钉，一面拔出导针。
5.当髓内钉进到近侧骨折断端外0.5厘米左右时，拔除导针。助手用力牵引伤肢的小腿，术者用一个骨钩拉住髓内钉，另一个骨钩拉住远侧骨折端(若远侧骨折端有未游离的骨折片时，为免钩掉骨折片，可改用一条纱布带绕过远侧骨折端代替骨钩)复位。
6.将骨折端整复到解剖对位时，用持骨器固定，继续将髓内钉打进远侧骨折端髓腔内，直到只剩拔钉眼露于骨外为止。
7.髓内钉打进困难时，要仔细查出障碍的所在。无论障碍在近侧或远侧骨折端，都要从骨折端到髓腔狭窄部的骨皮质，用电锯纵行锯开;或钻一排纵行骨 孔，然后从骨折端沿骨孔将骨皮质凿成一条纵行的狭窄的骨槽，以便继续打入髓内钉时能将髓腔狭窄部的裂隙撑开，顺利地打入髓内钉。
8.打入髓内钉后，分层缝合两个切口
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