普通外科学主治医师专业知识重点

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普通外科学主治医师专业知识重点

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普通外科学主治医师专业知识重点

　　肛管、直肠疾病

　　第一节先天性巨结肠

　　一.病因：位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。

　　二.临床表现

　　1.顽固性便秘：常需灌肠、开塞露

　　2.呕吐

　　3.腹胀，有时可见肠型

　　4.全身营养不良

　　三.诊断

　　1.临床表现有慢性不全性肠梗阻

　　2.腹部X-ray 检查：可见扩张充气的结肠影

　　3.钡剂灌肠：钡剂残留超过24小时，同时观察痉挛肠段的长度

　　4.活体组织检查：取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。

　　四.并发症

　　多见于出生后2月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为：腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。

　　五.治疗

　　1.非手术治疗：用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。

　　2.手术治疗：

　　(1) 根治术-切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。

　　(2)结肠造口-用于病情过重者。

　　第四节结肠癌

　　一、病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：

　　1.肿块型：好发于右侧结肠，特别是盲肠。

　　2.浸润型：容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

　　3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

　　显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，预后最差。

　　二、临床病理分期

我国补充的Dukes分期法
分期		病灶扩散范围
DukesA	0	病灶局限于粘膜层
	1	病灶侵犯于粘膜下层
	2	病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜
DukesB		病灶穿透肠壁，无淋巴结转移
DukesC	1	病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结
DukesC	2	病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结
DukesD		伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

　　三、★(曾经考过)临床表现

　　取决于肿瘤的部位、大小和转移情况

　　1、右半结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。

　　2、左半结肠癌：以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。

　　四、治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。

　　结肠癌并发急性肠梗阻的手术：右侧结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再二期手术行根治性切除。

　　第五节直肠癌

　　一.病因和病理

　　1.病因：不清楚。

　　①高脂高蛋白食物-粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌

　　②直肠慢性炎症：粘膜反复破坏、修复而癌变。

　　③癌前病变：如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。

　　2.大体分型

　　①溃疡型：占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较早。

　　②肿块型：又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。

　　③狭窄型：又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早, 预后差。

　　3.组织学分类：

　　①腺癌：占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。

　　②粘液腺癌：10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。

　　③未分化癌：癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。

　　④其他：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。

　　4.临床病理分期

　　Duckes 分期(1935年)

　　A期：癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。

　　B期：癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。

　　C期：癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。

　　C1期：癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

　　C2期：系膜动脉根部淋巴结转移。

　　D期：癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。

　　5.扩散与转移

　　①直接浸润：沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年→穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

　　②淋巴转移：上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。

　　③血行转移：沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

　　④种植转移：机会少。

　　二.★临床表现

　　1.直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感

　　2.肠腔狭窄症状：大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。

　　3.癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液、甚至脓血便。

　　4.癌肿转移症状

　　三.诊断

　　1.直肠指检：75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。

　　2.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

　　3.钡剂灌肠：用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

　　4.CT检查：可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。

　　5.肿瘤标记物测定：有价值者为CEA(癌胚抗原)其水平与Dukes分期成正相关。CEA主要用于监测复发和判断预后。

　　6.其他检查：

　　①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检;

　　②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。

　　四.治疗

　　1.手术治疗

　　①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

　　适应症：适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。

　　范围: 乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好保肛与保命的关系。

　　②经腹直肠癌切除术：术后便次增多

　　适应症：适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。

　　范围：上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。

　　③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)。

　　适应症：病人情况差，不能耐受Miles 手术或急性梗阻不宜行Dixon手术。

　　④后盆腔清扫：直肠癌根治-并切除子宫。

　　⑤全盆腔清扫：直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。

　　⑥乙状结肠双腔造口：适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。

　　2.放射治疗

　　①术前放疗：可提高手术切除率

　　②术后放疗：适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。

　　3.化疗

　　除Dukes A期行根治性切除术后无需化疗外，其他病人均应化疗，以提高术后5年生存率。常用5Fu+丝裂霉素

　　4.其他治疗：包括免疫治疗、液氮冷冻或氩氦刀冷冻治疗等。

　　第六节肛裂

　　肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。

　　临床表现：肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

　　诊断：依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂★“三联征”( 肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在.称为肛裂“三联征”)，不难作出诊断。

　　第七节直肠肛管周围脓肿

　　一、定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

　　二、临床表现

　　1.肛门周围脓肿肛门周围皮下脓肿最常见，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

　　2.坐骨肛管间隙脓肿又称坐骨直肠窝脓肿，发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重。 3.骨盆直肠间隙脓肿又称骨盆直肠窝脓肿，早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。

　　三、治疗

　　1.非手术治疗：①抗生素治疗：选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。②温水坐浴。③局部理疗。④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

　　2.手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。

　　第八节肛瘘

　　肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个;外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。

　　▲病因和病理

　　1.继发于直肠肛管周围脓肿

　　2.继发于肛管外伤感染

　　3.继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。

　　瘘管周围为致密性的纤维组织，腔内为炎性肉芽组织。

　　临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。

　　治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。