普通外科学主治医师专业知识章节复习重点
外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。下面是应届毕业生小编为大家搜索整理的普通外科学主治医师专业知识章节重点，希望对大家有所帮助。
腹部损伤
第一节概论
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。其中投射物有人口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。 腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。
临床表现：一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下淤斑。肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的`表现外，最为突出的是腹膜刺激征。
诊断：关键是确定是否有内脏的损伤，1.腹部有无损伤2.有无内脏损伤3.何种脏器损伤4.哪个脏器损伤5.有无剖腹探查指证。
一、开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。透伤诊断还应注意:①穿透伤的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能;③穿透伤的人、出口与伤道不一定呈直线，④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
二、闭合性损伤诊断：
1.有无内脏损伤(1)详细了解受伤史(2)全身系统检查和腹部重点检查(3)必要的化验和辅助检查(4)剖腹探查术。
2.什么脏器受到损伤，先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤;③有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胧、尿道损伤的可能。
3.是否有多发性损伤①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内脏器。
4.诊断遇有困难怎么办
(1)其他辅助检查:1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，对于有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。2) X线检查，最常用的是胸片及平卧位腹部平片，腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右隔升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。3) B超检查.4) CT检查:对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值.5)其他检查
(2)进行严密观察:观察的内容一般应包括:①每15^30分钟测定一次脉率、呼吸和血压;②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变;③每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升;④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间应做到:①不随便搬动伤者，以免加重伤情;②不注射止痛剂，以免掩盖伤情;③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，②注射广谱抗生素③应进行胃肠减压。
(3)剖腹探查:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃肠出血者;⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
处理:首先处理对生命威胁最大的损伤,其次要迅速控制明显的外出血,防治休克是治疗中的重要环节,切口选择常用正中切口，腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查隔肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病
急性化脓性腹膜炎
分类：按病因分为细菌性和非细菌性，按临床经过分为急性、亚急性和慢性，按发病机制分为原发性和继发性，按范围分为弥漫性和局限性。
第一节急性弥漫性腹膜炎
病因：1.继发性腹膜炎，致病菌以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。2.原发性腹膜炎，又称为自发性腹膜炎，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。①血行播散(婴幼儿)②上行性感染(女性)③直接扩散(泌尿系)④透壁性感染(抵抗力低下)
病理生理：1、腹膜反应充血-水肿-渗出-吸收，渗出液，清-浑-脓2、肠道反应，肠蠕动，增强-减弱-肠麻痹-体液丢失，腹胀3、水、电解质、酸碱平衡紊乱4、心肺功能改变。
临床表现：1.腹痛是最主要的临床表现。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。疼痛先从原发病变部位开始，以原发部位最严重。2.恶心、呕吐3.体温、脉搏4.感染中毒症状5.腹部体征，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
诊断：1、是否有腹膜炎(病史，体征，辅助检查)2、病因
鉴别诊断：1、内科疾病，肺炎，胸膜炎，胃肠炎等 2、急性肠梗阻 3、急性胰腺炎 4、腹腔内或腹膜后积血 5、其他，结石等。
治疗：原则是去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失。
1.非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。(1)体位:一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流(2)禁食、胃肠减压 (3)纠正水、电解质紊乱(4)抗生素(5)补充热量和营养支持(6)镇静、止痛、吸氧
2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
(1)手术适应证:①经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。.②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
(2)麻醉方法
(3)原发病的处理
(4)彻底清洁腹腔
(5)充分引流放腹腔引流管的指征:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;③手术部位有较多的渗液或渗血;.④已形成局限性脓肿。
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