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普通外科学主治医师专业知识章节知识点
外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。下面是应届毕业生小编为大家搜索整理的普通外科学主治医师专业知识章节知识点，希望对大家有所帮助。
第一节 概论
周围血管和淋巴管疾病种类繁多，主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，一些关键主诉和体征，可提示诊断、判断病情。
(一)疼痛 肢体疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。
1.间歇性疼痛血管疾病引起的间歇性疼痛有下列三种类型。
( 1 )间歇性跛行(daudication ) ：慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，因此又称为“间歇性跛行”。疼痛程度不一，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间，其行程称为跛行距离。如行走速度恒定，跛行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。
( 2 )体位性疼痛：肢体所处的体位与心脏平面的关系，可以影响血流状况、激发或缓解疼痛。动脉阻塞性疾病时，抬高患肢因供血减少而加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白;患肢下垂则可增加血供而缓解疼痛，但浅静脉充盈延迟。相反，静脉疾病时，抬高患肢有利于静脉回流而减轻症状;患肢下垂则因加重淤血而诱发或加重胀痛。
( 3 )温度差性疼痛：疼痛与环境温度相关。动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状;如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。血管痉挛性疾病，在热环境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重;血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。
2.持续性疼痛 严重的血管疾病，静息状态下仍有持续疼痛，又称静息痛(rest pain)。
( 1 )动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急性病变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐体位，以求减轻症状。
( 2 )静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重淤血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状。
( 3 )炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性炎症，局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常。
(二)浮肿 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体浮肿。
1.静脉性浮肿 下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因下肢静脉高压使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿。其特点是浮肿呈凹陷性，以踝部与小腿最明显，通常不累及足。除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现。抬高患肢，浮肿可以明显减轻或完全消退。
2.淋巴水肿 淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间隙内，形成肢体浮肿，呈凹陷性或坚实，但具海绵状特性，即加压后凹陷，解除压迫后恢复原状。以足及踝部明显，逐渐向近侧扩展，形成范围广泛的浮肿，抬高患肢无明显改善。皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮肿”。
(三)感觉异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。
1.沉重 行走不久，患肢出现沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期动脉供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦怠，平卧或抬高患肢后消失。
2.感觉异常 动脉缺血影响神经干时，可有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。小动脉栓塞时，麻木可以成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者，皮肤感觉往往减退。
3.感觉丧失 严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。如病情进展，深感觉随之丧失，足(上肢为腕)下垂及主动活动不能。
(四)皮肤温度改变 皮肤温度与通过肢体的血流量相关，动脉阻塞性疾病时，血流量减少，皮温降低;静脉阻塞性疾病时，由于血液淤积，皮温高于正常;动静脉瘘时，局部血流量增多，皮温明显升高。小动脉强烈痉挛致指(趾)冷感，过度舒张则感潮热。皮肤温度的改变除病人能自我察觉外，可作皮肤测温检查。用指背比较肢体两侧对称部位，可以感觉出皮温的差别，或在同一肢体的不同部位可以查出皮温改变的平面。亦可利用测温计测试，在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2 ℃ 以上有临床意义。
(五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况。
1.正常和异常色泽 正常皮肤温暖，呈淡红色。皮色呈苍白色或发给，伴有皮温降低，提示动脉供血不足。皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉淤血的征象。
2.指压性色泽改变如以手指重压皮肤数秒钟后骤然放开，正常者受压时因血液排入周围和深部组织而呈苍白色，放开后迅速复原。动脉缺血时，复原时间延缓。在发给区指压后不出现暂时性苍白，提示局部组织已发生不可逆的缺血性改变，将发生浅层或深部组织坏死。
3.运动性色泽改变 静息时正常，但在运动后肢体远侧皮肤呈苍白色者，提示动脉供血不足。这是由于原已减少的皮肤供血，选择性分流人运动的肌，乳头下静脉丛血液排空所成。
4.体位性色泽改变 又称Buerger 试验：先抬高下肢70°～80°，或高举上肢过头，持续60 秒，肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足;再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10 秒内恢复，如恢复时间超过45 秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血液障碍。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发甜者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。
(六)血管形态改变 动脉和静脉可出现扩张或狭窄及肿块等形态改变，并引起临床症状。
1.动脉形态改变 有下列三方面征象：① 动脉搏动减弱或消失：见于管腔狭窄或闭塞性改变。② 杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通，血液流速骤然改变，在体表位置听到杂音，扪到震颤。③ 形态和质地：正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变后，扪触动脉时，可以发现呈屈曲状、增硬或结节等变化。
2.静脉形态改变 主要表现为静脉曲张。浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。如为动静脉瘘，常伴有皮肤温度升高，杂音及震颤。曲张静脉炎症时，局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。急性血栓性浅静脉炎时，局部可扪及伴触痛的索状物。
3.肿块 由血管病变引起的肿块可分为两类：① 搏动性肿块。单个、边界清楚的膨胀性搏动性肿块，提示动脉瘤或假性动脉瘤。肿块边界不甚清楚，可能为蔓状血管瘤。与动脉走向一致的管状搏动性肿块，多由动脉扩张所致，最常见于颈动脉。② 无搏动性肿块。浅表静脉的局限性扩张，透过皮肤可见蓝色肿块，常见于颈外静脉、肢体浅静脉及浅表的海绵状血管瘤。深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张，肿块部位深在，边界不清。静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。
(七)营养性改变 主要有皮肤及附件营养障碍性改变，溃疡或坏疽，增生性改变等三类。
1.皮肤营养障碍性改变 由动脉缺血引起的表现为皮肤松弛，汗毛脱落，趾(指)甲生长缓慢、变形发脆。较长时间的缺血可引起肌萎缩。静脉淤血性改变好发于小腿足靴区，表现为皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩。淋巴回流障碍时，皮肤和皮下组织纤维化，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生。后期呈典型的“象皮腿”。
2.溃疡或坏疽 动脉缺血性溃疡好发于肢体远侧，趾(指)端或足跟。溃疡边缘常呈锯齿状，底为灰白色肉芽组织，挤压时不易出血。由于溃疡底部及其周围神经纤维缺血，因而有剧烈疼痛。静脉性溃疡好发于足靴区，即小腿下1 / 3 ，尤以内侧多见。初期溃疡浅，类圆形，单个或多个，以后可以较大且不规则。底部常为湿润的肉芽组织覆盖，易出血，周围有皮炎、水肿和色素沉着等，愈合缓慢且易复发。肢体出现坏疽性病灶，提示动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要，以致发生不可逆转性变化。初为干性坏疽，继发感染后可转变为湿性坏疽。
3.肢体增长变粗 在先天性动静脉瘘的病人，肢体出现增长、软组织肥厚、皮温升高，并伴有骨骼增长、增粗及浅静脉扩张或曲张等改变。
第二节 周围血管损伤
周围血管损伤(peripheral vascular trauma )多见于战争时期，但在和平时期也瘘有发生。主干血管损伤，可能导致永久性功能障碍或肢体丢失，甚至死亡等严重后果。
病因 血管损伤的致伤因素分为：① 直接损伤，包括锐性损伤，如刀伤、刺伤、枪弹伤、手术及血管腔内操作等开放性损伤;钝性损伤，如挤压伤、挫伤、外来压迫(止血带、绷带、石膏固定等)、骨折断端与关节脱位等，大多为闭合性损伤。② 间接损伤，包括创伤造成的动脉强烈持续痉挛;过度伸展动作引起的血管撕裂伤;快速活动中突然减速造成的血管震荡伤。
病理 主要病理改变有：① 血管连续性破坏，如血管壁穿孔，部分或完全断裂，甚至一段血管缺损。② 血管壁损伤，但血管连续性未中断，可表现为外膜损伤、血管壁血肿、内膜撕裂或卷曲，最终因继发血栓形成导致管腔阻塞。③ 由热力造成的血管损伤，多见于枪弹伤，除了直接引起血管破裂外，同时引起血管壁广泛烧灼伤。④ 继发性病理改变，包括继发性血栓形成，血管损伤部位周围血肿，假性动脉瘤，损伤性动静脉瘘等。
临床表现和诊断 在主干动、静脉行程中任何部位的穿通伤、严重的骨折以及关节脱位等创伤时，均应疑及血管损伤的可能性。如果创伤部位出现伤口大量出血、搏动性血肿、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等临床征象，更应考虑同时存在动脉或静脉损伤。
血管损伤临床诊断的依据：① 具有确定诊断意义的症状、体征：动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象;搏动性出血;血肿进行性扩大或呈搏动性。② 具有高度拟诊意义的症状、体征：与创伤不相称的局部肿胀;邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状;不能用已知创伤解释的休克;血管穿刺、插管后出现肢体缺血或明显肿胀。③ 静脉损伤的临床诊断依据：自伤口深部持续涌出暗红色血液;出现缓慢增大的非搏动性血肿。下列检查有助于血管损伤的诊断：
1.超声多普勒 在创伤的远侧部位检测，如果动脉压低于10～20 mmHg ，应作动脉造影检查;出现单相低抛物线波形，提示近端动脉阻塞;舒张期末呈高流速血流波形或逆向血流波，提示近端存在动、静脉瘘。
2.血管造影 适用于：① 诊断性血管造影：血管损伤的临床征象模糊，或创伤部位的手术切口不能直接探查可疑的损伤血管。② 已有明确的血管损伤临床表现，需作血管造影明确损伤部位和范围，为选择术式提供依据。伤情允许，可在术前施行;或在术中直接穿刺造影。
3.术中检查 术中对血管壁连续性损伤的诊断并无困难，主要在于辨认血管壁损伤的程度和范围。钝性挫伤造成的血管损伤，管壁色泽暗淡，失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出现瘀斑。出现上述情况，即使仍有搏动存在，也应视为严重损伤。
治疗 血管损伤的处理包括：急救止血及手术治疗两个方面，基本原则如下。
1.急救止血 创口垫以纱布后加压包扎止血;创伤近端用止血带或空气止血带压迫止血，必须记录时间;损伤血管暴露于创口时可用血管钳或无损伤血管钳钳夹止血。
2.手术处理 手术基本原则为：止血清创，处理损伤血管。
( l )止血清创：用无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插人Fogarty 导管并充盈球囊阻断血流。修剪无活力的血管壁，清除血管腔内的血栓、组织碎片及异物。
( 2 )处理损伤血管：主干动、静脉损伤在病情和技术条件允许时，应积极争取修复。对于非主干动、静脉损伤，或病人处于不可能耐受血管重建术等情况下，可结扎损伤的血管。肢体的浅表静脉，膝或肘远侧动、静脉中某一支，颈外动、静脉和颈内静脉，骼内动、静脉等，结扎后不致造成不良后果。损伤血管重建的方法：① 侧壁缝合术，适用于创缘整齐的血管裂伤;② 补片成形术，直接缝合可能造成管腔狭窄的，应取自体静脉或人工血管补片植人裂口扩大管腔;③ 端端吻合术，适用于经清创后血管缺损在2 cm 以内者;④ 血管移植术，清创处理后血管缺损较长的，可植人自体静脉或人工血管。但在严重污染的创伤，应尽可能取用自体静脉。合并骨折时，如肢体处于严重缺血，宜先修复损伤血管;如果骨折极不稳定且无明显缺血症状时，则可先作骨骼的整复固定。
术后观察及处理 术后应严密观察血供情况，利用超声多普勒定期检测，如发现吻合口狭窄或远端血管阻塞，需立即予纠正。如出现肢体剧痛、明显肿胀，以及感觉和运动障碍，且有无法解释的发热和心率加快，提示肌间隔高压，应及时作深筋膜切开减压。术后常规应用抗生素预防感染，每隔24 ～48 小时观察创面，一旦发现感染，应早期引流，清除坏死组织。
第三节 动脉疾病
动脉的器质性疾病(炎症、狭窄或闭塞)，或功能性疾病(动脉痉挛)，都将引起缺血性临床表现，病程呈进展性，后果严重。动脉扩张则形成动脉瘤(见第四十八章)。
一、动脉硬化闭塞症
动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans , ASO )是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45 岁以上，发生率有增高趋势。往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。
病因和病理 病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高危因素。发病机制主要有以下几种学说：① 内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。② 动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。③ 血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内收肌管裂口处)，可对动脉壁造成慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。根据病变范围可分为三型：主—骼动脉型，主—骼—股动脉型，以及累及主—骼动脉及其远侧动脉的多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤。患肢发生缺血性改变，严重时可引起肢端坏死。
临床表现 症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跤行。病变局限在主—髂动脉者，疼痛在臀、髋和股部，可伴有阳痿;累及股—腘动脉时，疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮温明显降低、色泽苍白或发给，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
检查 鉴于本症为全身性疾病，应作详细检查，包括血脂测定，心、脑、肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。下列检查有助于诊断及判断病情。
1.一般检查 四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验(Burger 试验)。
2.特殊检查
( 1 )超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱判断血流强弱。超声多普勒血流仪记录动脉血流波形，正常呈三相波，波峰低平或呈直线状，表示动脉血流减少或已闭塞。对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压，如差异超过20～30 mmHg ，提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。计算踝/肱指数(ABI ，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值)，正常值0. 9 ～1 . 3， < 0 . 9 提示动脉缺血，< 0 . 4 提示严重缺血。彩色超声多普勒扫描可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。( 2 ) X 线平片与动脉造影：平片可见病变段动脉有不规则钙化影，而动脉造影.DSA 、MRA 与CTA 等，能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗。
诊断与分期 年龄>45 岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。病情严重程度，可按Fontaine法分为四期。
Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱;踝/肱指数<0 . 9 。但是，患肢已有局限性动脉狭窄病变。
Ⅱ期：以活动后出现间歇性跛行为主要症状。根据最大间歇性跛行距离分为：Ⅱa , > 200m ; Ⅱb , < 200m 。患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾(指)甲变形、小腿肌萎缩。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。
Ⅲ期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除Ⅱ期所有症状加重外，趾(指)腹色泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。
Ⅳ期：症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾(指)端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，踝/肱指数<0 . 4 。侧支循环所提供的血流，已不能维持组织存活。
本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狭窄、椎间盘脱出，坐骨神经痛，多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跛行外，尚应与下列动脉疾病作鉴别：① 血栓闭塞性脉管炎。多见于青壮年，主要累及肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。② 多发性大动脉炎。多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。③ 糖尿病足。与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点，除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血的临床表现外，由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失，运动神经病变引起足部肌无力、萎缩及足畸形，交感神经病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见于趾腹、足跟及足的负重部位，溃疡常向深部组织(肌键、骨骼)潜行发展。
治疗 控制易患因素、合理用药，具有积极的预防作用，改善症状。症状严重影响生活和工作，应考虑手术治疗。
1.非手术治疗 主要目的为降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。方法：控制体重、禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及扩张血管药物，如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列腺素El 、妥拉苏林等。高压氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。出现继发血栓形成时，可先行溶栓治疗，待进一步检查后决定后续治疗方案。.
2.手术治疗 目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。
( l )经皮腔内血管成形术(percutaneous translurninal angioplasty , PTA ) ：可经皮穿刺插人球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。结合支架的应用，可以提高远期通畅率。主要用于髂动脉的短段狭窄，目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个或多处狭窄，部分病例可取得挽救肢体的近期效果。
( 2 )内膜剥脱术：剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段的主—骼动脉闭塞病变者。
( 3 )旁路转流术：采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。主—骼动脉闭塞，可采用主—髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋—股动脉旁路术。如果患侧髂动脉闭塞，对侧髂动脉通畅时，可作双侧股动脉旁路术。股—腘动脉闭塞者，可用自体大隐静脉或人工血管作股—腘(胫)动脉旁路术，远端吻合口可以作在膝上腘动脉、膝下腘动脉或胫动脉，或在踝部胫后动脉，应根据动脉造影提供的依据作出选择。施行旁路转流术时，应具备通畅的动脉流人道和流出道，吻合口应有适当口径，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。局限的粥样硬化斑块，可先行内膜剥脱术，为完成吻合创造条件。
( 4 )腰交感神经节切除术：先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1～2 ℃ 者，提示痉挛因素超过闭塞因素，可考虑施行同侧2 、3 、4 腰交感神经节和神经链切除术，解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚称满意，适用于早期病例，或作为旁路转流术的辅助手术。
( 5 )动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时，可试用以下术式：① 大网膜移植术：利用带血管蒂大网膜，或整片取下大网膜后裁剪延长，将胃网膜右动、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，借建立侧支循环为缺血组织提供血运。②分期动、静脉转流术：原理是首先在患肢建立人为的动—静脉瘘，意欲利用静脉途径逆向灌注，来为严重缺血肢体提供动脉血;4～6个月后，再次手术结扎痊近侧静脉。目前虽有文献报告称已取得不同程度成功，但经静脉逆向灌注的血流能否达到组织营养交换等基础问题，有待进一步阐明;而且静脉高压及回心血流量增加可能造成严重后果。因此，应慎重考虑后方可试用本法。
3.创面处理 干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症的，需作截肢(趾、指)术。合理选用抗生素。
二、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎(thromboangitisobliterans , TAO )又称Buerger 病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，以丁肢多见，好发于男性青壮年。
病因和病理 确切病因尚未明确，相关因素可归纳为两方面：①外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。②内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。其中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。大多数病人有吸烟史，烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变，戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。在病人的血清中有抗核抗体存在，催患动脉中发现免疫球蛋白(IgM , IgG , IgA )及C3 复合物，提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。
本病的病理过程有如下特征：①通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。②活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生;淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞;管腔被血栓堵塞。③后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。④虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。
临床表现 本病起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发纷。②患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。④患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。
检查和诊断 临床诊断要点：①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症状;③有游走性浅静脉炎病史;④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
动脉硬化闭塞症的一般检查和特殊检查均适用于本病。动脉造影可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X 线征象。最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及胖动脉)，或其中1～2 支，后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。
血管闭塞性脉管炎的临床分期与动脉硬化性闭塞症相同，两者的鉴别诊断要点。同样需与非血管疾病引起的下肢疼痛及其他动脉疾病作鉴别诊断。
动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别
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动脉硬化性闭塞症 |
血栓闭塞性脉管炎 |
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发病年龄 |
多见于＞45 岁 |
青壮年多见 |
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血栓性浅静脉炎 |
无 |
常见 |
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高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病 |
常见 |
常无 |
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受累血管 |
大、中动脉 |
中、小动静脉 |
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其他部位动脉病变 |
常见 |
无 |
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受累动脉钙化 |
可见 |
无 |
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动脉造影 |
广泛性不规则狭窄和节段性闭 |
节段性闭塞，病变近、远 |
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塞，硬化动脉扩张、扭曲 |
侧血管壁光滑 |
预防和治疗 处理原则应该着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。
1.一般疗法 严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。患肢应进行适度锻炼，以利促使侧支循环建立。
2.非手术治疗 除了选用抗血小板聚集与扩张血管药物、高压氧仓治疗外，可根据中医辨证论治原则予以治疗：①阴寒型，宜温经散寒，活血通络，以阳和汤加减。②血疲型，宜活血化癖，以活血通脉饮，血府逐癖汤治疗。③湿热型或热毒型，以清热利湿治之，常用四妙勇安汤加减。④气血两亏型，多属久病不愈，体质已虚者，以补气养血辅以活血化癖，常用固步汤加减。
3.手术治疗 目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时，可施行旁路转流术。例如仅腘动脉阻塞，可作股—胫动脉旁路转流术;小腿主干动脉阻塞，而远侧尚有开放的管腔时，可选择股、腘—远端胫(腓)动脉旁路转流术。鉴于血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉，不能施行上述手术时，尚可试行腰交感神经节切除术或大网膜移植术、动静脉转流术。
已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，选用有效抗生素治疗。组织已发生不可逆坏死时，应考虑不同平面的截肢术。
三、动脉栓塞
动脉栓塞(arterial embohsm )是指动脉腔被进人血管内的栓子(血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。
病因和病理 造成动脉栓塞的栓子的主要来源如下：①心源性，如风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁的血栓脱落;人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。②血管源性，如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落;动脉粥样斑块脱落。③医源性，动脉穿刺插管导管折断成异物，或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等。其中以心源性为最常见。栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，一般停留在动脉分叉处。在周围动脉栓塞中，下肢较上肢多见，依次为股总动脉、髂总动脉、腘动脉和腹主动脉分叉部位;在上肢，依次为肪动脉、腋动脉和锁骨下动脉。主要病理变化有：早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性，动脉壁退行性变;动脉腔内继发血栓形成;严重缺血后6～12 小时，组织可以发生坏死，肌及神经功能丧失。
临床表现 急性动脉栓塞的临床表现，可以概括为SP，即疼痛(Pain )、感觉异常(paresthesia )、麻痹(paralysis )、无脉(pulselessness )和苍白(pallor )。
1.疼痛 往往是最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛。起于阻塞平面处，以后延及远侧，并演变为持续性。轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼痛，故患肢常处于轻度屈曲的强迫体位。
2.皮肤色泽和温度改变 由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空。因而皮肤呈苍白色。如果皮下静脉丛的某些部位积聚少量血液，则有散在的小岛状紫斑。栓塞远侧肢体的皮肤温度降低并有冰冷感觉。用手指自趾(指)端向近侧顺序检查，常可扣到骤然改变的变温带，其平面约比栓塞平面低一手宽，具有定位诊断意义。腹主动脉末端栓塞，约在双侧大腿和臀部;骼总动脉栓塞，约在大腿上部;股总动脉栓塞，约在大腿中部;腘动脉栓塞者，约在小腿中部。
3.动脉搏动减弱或消失 由于栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，以至消失;栓塞的近侧，因血流受阻，动脉搏动反而更为强烈。
4.感觉和运动障碍 由于周围神经缺血，引起栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧失。然后可以出现深感觉丧失，运动功能障碍以及不同程度的足或腕下垂。
5.动脉栓塞的全身影响 栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重。伴有心脏病的病人，如果心脏功能不能代偿动脉栓塞后血流动力学的变化，则可出现血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞发生后，受累肢体可发生组织缺血坏死，引起严重的代谢障碍，表现为高钾血症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾衰竭。
检查和诊断 凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或前述发病原因者，突然出现SP 征象，即可作出临床诊断。下列检查可为确定诊断提供客观依据：① 皮肤测温试验：能明确变温带的平面。② 超声多普勒检查：探测肢体主干动脉搏动突然消失的部位，可对栓塞平面作出诊断。③ 动脉造影：能了解栓塞部位，远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，有否继发性血栓形成等情况。
在确定诊断的同时，还应针对引起动脉栓塞的病因作相应的检查，如心电图、心脏X 线、生化和酶学检查等，以利于制订全身治疗的方案。
治疗 由于病程进展快，后果严重，诊断明确后，必须采取积极的有效治疗措施。
1.非手术治疗 由于病人常伴有严重的心血管疾患，因此，即使要施行急症取栓术，亦应重视手术前后处理，以利改善全身情况，减少手术危险性。针对动脉栓塞的非手术疗法适用于：① 小动脉栓塞，如胫腓干远端或肱动脉远端的动脉栓塞。② 全身情况不能耐受手术者。③ 肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体。常用药物有：纤溶、抗凝及扩血管药物。尿激酶等纤溶药物，可经外周静脉或栓塞动脉近端穿刺注射以及经动脉内导管利用输液泵持续给药等三种方法。如能在发病后3 天内开始治疗，可望取得良好效果。抗凝治疗可以防止继发血栓蔓延，初以全身肝素化3～5天，然后用香豆素类衍化物维持3～6 个月。治疗期间必需严密观察病人的凝血功能，及时调整用药剂量或中止治疗，防止发生重要脏器出血性并发症。
2.手术治疗 凡诊断明确，尤其是大中动脉栓塞，除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧支建立可以维持肢体的存活，如果病人全身情况允许，应及时作手术取栓。取栓术有两种主要方法：① 切开动脉直接取栓;② 利用Fogarty 球囊导管取栓，不仅简化操作，缩短手术时间，而且创伤小，只要备有球囊导管都应采用该法。术后，应严密观察肢体的血供情况，继续治疗相关的内科疾病。尤其应重视肌病肾病性代谢综合征的防治：高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以及少尿、无尿，是肾功能损害的表现，必须及时处理，否则将出现不可逆性肾功能损害。术后患肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，应及时作肌筋膜间隔切开术;肌组织已有广泛坏死者，需作截肢术。
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