2018外科主治医师考试辅导复习重点

　　外科主治医师考试科目设置：考试共分“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等4个科目，均采用人机对话的方式进行考试。下面是应届毕业生小编为大家搜索整理的2018外科主治医师考试辅导复习重点，希望对大家有所帮助。

2018外科主治医师考试辅导复习重点

　　急性胃十二指肠溃疡穿孔

　　1. 十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁;胃溃疡穿孔多发生在胃小弯

　　2. 临床表现：多数有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病灶症状加剧。情绪波动，过度疲劳，刺激性饮食或服用皮质激素药物常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降，常伴恶心，呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，可发射至肩部。

　　3. 体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直。叩诊肝浊音界缩小或消失，可又移动性浊音，听诊肠鸣音消失或明显减弱。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位腹平片可见膈下游离气体。

　　4. 鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎

　　5. 治疗

　　1) 非手术治疗：适用于症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎已经局限者;水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。措施包括持续胃肠减压，输液，全身使用抗生素，质子泵拮抗剂等制酸药物。

　　2) 手术治疗

　　(1) 单纯穿孔缝合术：对于所有的胃溃疡穿孔病人，需要作活检或术中快速病理检查排除胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。

　　(2) 彻底性溃疡手术

　　胃十二指肠溃疡的外科治疗

　　1. 胃溃疡外科治疗的适应症：

　　1) 包括含HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发

　　2) 发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者

　　3) 溃疡巨大(d>2.5cm),或高位溃疡

　　4) 胃十二指肠复合性溃疡

　　5) 溃疡不能排除恶变或已经恶变者

　　2. 胃溃疡常用的手术方式：迷走神经切断术和胃大部切除(远端胃切除)最常用

　　1) 毕(Billroth)1式胃大部切除，将残胃与十二指肠吻合。优点是：胃肠道接近于正常的解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较少。但对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，宜行毕(Billroth)2式

　　2) 毕(Billroth)2式切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低

　　3. 术后并发症

　　1) 早期并发症，有些与操作不当有关：

　　(1) 术后出血：吻合口粘膜坏死脱落;吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管;旷置的溃疡;术中探查遗漏病变

　　(2) 胃排空障碍：属动力性胃通过障碍

　　(3) 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：由于术中切断了胃小弯侧的血供，可引起小弯胃壁缺血坏死。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层，可预防此并发症;吻合口瘘与缝合技术不当，吻合口张力过大，组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。

　　(4) 十二指肠残端破裂：与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入襻梗阻引起十二指肠腔内压力升高有关。

　　(5) 术后梗阻：吻合口、输入襻、输出襻

　　2) 远期并发症：常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关

　　(1) 碱性反流性胃炎：由于毕2式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂

　　(2) 倾倒综合征(dumping syndrome)：由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌以及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过速产生的一系列综合症，根据进食后出现症状的'时间可分为早期和晚期两种类型，部分病人也同时出现。早期倾倒综合征：发生在进食后半个小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足的表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。治疗以采用少食多餐，避免过甜食物，减少液体摄入为主。晚期倾倒综合征：餐后2-4小时出现症状，主要表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。治疗采取饮食调整，食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收。

　　(3) 溃疡复发：由于胃切除不够，胃窦部粘膜残留，迷走神经切断不完全，或是输入空肠过长。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多症引起的。

　　(4) 营养性并发症：胃容量减少——容易出现饱胀感——摄入量不足——体重减轻，营养不良;胃酸减少——壁细胞生成的内因子不足，使得铁与维生素B12吸收障碍，引起巨幼贫。

　　(5) 迷走神经切断术后腹泻

　　残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术5年以上，残胃发生的原位癌。大多在术后20-25年出现，可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。

　　膈下脓肿

　　1. 积液在膈肌下和横结肠及其系膜的间隙内

　　2. 病因：弥漫性腹膜炎;邻近脏器的化脓性感染;手术后并发症，十二指肠溃疡穿孔，胆囊化脓性感染，阑尾炎穿孔脓液常集聚在右膈下，脾切除术后在左膈下遗留空腔和积雪产生左膈下脓肿;下腹部手术后并发感染时，可沿结肠旁沟及膈下

　　3. 临床表现：最重要的表现是原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状;上腹部胀满不适;膈受刺激致频繁呃逆;脓肿部位持续钝痛，深呼吸加重

　　4. 治疗：全身治疗;脓肿穿刺;手术引流

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